ANATOMÍA FUNCIONAL DEL SUELO PÉLVICO

Conjunto de músculos, ligamentos y fascias que cierran la pelvis por su parte inferior. Estas estructuras anatómicas se encargan de mantener los órganos pélvicos en una posición correcta, evitando las pérdidas de orina y heces ante los aumentos de presión abdominal o el movimiento. Asimismo son imprescindibles para la micción y la defecación voluntaria, participan en el mantenimiento de la estabilidad lumbo pélvica, e intervienen en funciones y momentos tan importantes en la vida de la mujer como son la sexualidad, el embarazo y el parto.

1.2.1 Musculatura del suelo pélvico

El periné comprende el conjunto de tejidos contenidos entre la sínfisis púbica, el cóccix y los laterales de los huesos púbico e isquiático, dibujando el plano más superficial como puede verse en la (Anexo 4) una especie de rombo. De este modo la región perineal queda dividida en una parte urogenital anterior, y otra

posterior; ambas separadas por una línea transversal que une las dos tuberosidades isquiáticas y que coincide con el músculo transverso superficial del periné (Anexo 4).

1.2.1.1 Región urogenital anterior: plano más superficial

Se distinguen los genitales externos, la uretra y el diafragma urogenital. La parte más superficial del periné está compuesta por los músculos bulbo esponjoso, isquio cavernoso y el transverso superficial del periné (Anexo 5).

1.2.1.1.1 Bulbo esponjoso

Se origina en el núcleo fibroso central del periné, y recubre la glándula vestibular mayor y el cuerpo esponjoso bulbo-vestibular hasta insertarse en dos fascículos en: las caras inferior y lateral del clítoris (fascículo posterior); y en el músculo posterior de la vena dorsal del clítoris (fascículo anterior). Estos dos músculos estrechan el introito vaginal y al mismo tiempo comprimen la glándula vestibular mayor, la vena dorsal profunda del clítoris y el cuerpo esponjoso bulbo vestibular; dando lugar a la erección del clítoris.

1.2.1.1.2 Isquio cavernoso

Nace en la tuberosidad isquiática y las ramas pubianas, insertándose en el pilar del pubis (en la comisura cavernosa) y compartiendo función con el bulbo esponjoso. El isquio cavernoso también comprime los cuerpos cavernosos, y por tanto, contribuye a la erección del clítoris.

1.2.1.1.3 Transverso superficial del periné

Se presenta en transversalmente y en un plano superficial. Situándose cerca del borde posterior del diafragma urogenital y representa una franja muscular fina que atraviesa el periné. Lateralmente se inserta en el isquion, entrecruzándose en la línea media con su homónimo del lado contralateral y entrelazándose parcialmente con los músculos bulbo cavernoso y esfínter del ano. Al mismo tiempo contribuye en la fijación del núcleo fibroso del periné.

1.2.1.2 Región urogenital anterior: plano más profundo. 1.2.1.2.1 Transverso profundo del periné

Se origina en las tuberosidades isquiáticas, por detrás de la inserción del músculo isquio cavernoso, dirigiéndose hacia medial hasta cruzarse por detrás de la vagina, dónde se inserta en un rafe tendinoso con las fibras del músculo del lado opuesto. Se separa del transverso superficial del periné por una capa aponeurótica superior, y del elevador del ano por una capa aponeurótica inferior. Y colabora en el control de la micción asistiendo al esfínter uretral externo. Músculo de Wilson: situado entre la uretra y el músculo isquio pubiano.

1.2.1.2.2 Esfínter estriado de la uretra o constrictor de la vulva

Se sitúa por delante del transverso profundo del periné. En él se distinguen los fascículos periféricos dirigidos a las ramas pubianas y las fascias del diafragma urogenital; y los fascículos más profundos, centrales y que rodean la porción membranosa de la uretra. Además, se une a la vagina. Este esfínter está compuesto por tres elementos: el esfínter uretral, el compresor de la uretra y el esfínter uretrovaginal (Anexo 6); los cuáles contribuyen al aumento del tono de reposo uretral y a la continencia durante los aumentos de presión abdominal (Ejemplo: tos, estornudo).

1.2.1.2.3 Elevador del ano

Es el músculo más extenso de la pelvis y actúa como un segundo esfínter uretral y anal, sirviendo de soporte de los órganos pélvicos y facilitando el cierre de la luz uretral y anal, y con ello la continencia. Éste está compuesto por tres fascículos o haces: el haz puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo.

1. Puborrectal: Se origina en la cara posterior de ambos lados de la sínfisis del pubis, situado medialmente con respecto al origen del haz pubococcígeo. Se trata de un fascículo muscular grueso que avanza en dirección postero caudal pasando por detrás de la flexura del recto, a nivel de la unión anorrectal donde sus fibras se entrecruzan concediéndole la característica forma de “U”.

2. Pubococcígeo: Nace en la sínfisis del pubis, lateralmente al haz puborrectal, en la porción anterior del arco tendinoso del músculo elevador del ano que representa la porción densa de la fascia obturadora. Desde su origen se dispone en dirección posterior, caudal y medial hacia el cóccix, insertándose en el ligamento ano coccígeo, el ligamento sacro coccígeo anterior y en la parte anterior del recto; emitiendo una parte de sus fascículos hacia el músculo esfínter externo del ano. El borde interno de este músculo forma el margen del hiato urogenital a través del cual pasan la uretra, la vagina y el ano.

3. Iliococcígeo: Se inserta en las regiones laterales de la sínfisis del pubis y en el arco tendinoso del músculo elevador del ano (un engrosamiento ancho, curvo y cóncavo de la fascia obturadora); y posteriormente se une al ligamento ano coccígeo lateral a las dos últimas vértebras del cóccix. La disposición de sus fibras adopta una dirección hacia caudal y medial en dirección al conducto anal, formando un “embudo” con forma de “V” o a “alas de paloma” al observar cortes coronales a esta altura.

1.2.1.2.4 Coccígeo

Se extiende desde la espina isquiática hasta el cóccix y el sacro caudal, formando la parte posterior del diafragma pélvico y asentándose sobre la superficie anterior del ligamento sacro espinoso. (29)

1.3 MODIFICACIONES GRAVÍDICAS DEL PERINÉ