Anatomía de la vía aérea superior (VAS)

La faringe es el canal común que existe entre la boca y la nariz con la laringe y el esófago, y forma parte tanto del aparato digestivo como respiratorio. La faringe es un órgano muscular y membranoso que se extiende desde la base del cráneo, limitado por el cuerpo del esfenoides, apófisis basilar del hueso occipital y el peñasco, hasta la entrada del esófago que coincide con la séptima vértebra cervical.

Desde el punto de vista anatómico, puede dividirse en tres segmentos:

 La nasofaringe: es la porción de la faringe situada entre las coanas posteriores y el borde libre del paladar blando. En las paredes laterales se sitúa la abertura de la trompa de Eustaquio.

 La orofaringe: representa la porción de la faringe entre el paladar blando y el margen superior del borde libre de la epiglotis. El borde anterior de la orofaringe está formado por la cara posterior de la base de la lengua.

 La hipofaringe: se extiende desde la epiglotis hasta el esfínter esofágico superior, situado inmediatamente caudal al cartílago cricoides y a la altura del disco intervertebral C6-C7.

La musculatura intrínseca de la faringe está formada por 3 músculos constrictores solapados [47]. Estos 3 músculos se insertan en la línea media posterior en un rafe que se inserta en el tubérculo faríngeo de la base del cráneo. El músculo constrictor superior se origina en el tercio inferior del borde posterior de la apófisis pterigoides medial, el rafe pterigomandibular, la apófisis alveolar de la mandíbula y la cara lateral de la lengua. El músculo constrictor medio se origina a lo largo del ligamento estilohioideo y en el asta mayor y menor del hueso hioides. El músculo constrictor inferior se origina en la línea oblicua del cartílago tiroides, el margen lateral del cartílago cricoides y el borde posterior del músculo cricotiroideo. Estructuralmente los 3 músculos se van solapando de forma que el músculo constrictor inferior envuelve la parte inferior del músculo constrictor medio, el cual a su vez rodea la porción inferior del músculo constrictor superior [47]. Como unidad funcional, los músculos constrictores de la faringe aumentan la presión intrafaríngea cuando se contraen de manera organizada con una contracción peristáltica de arriba abajo.

No hay músculos dilatadores importantes y la faringe se dilata pasivamente con el aumento de la presión intrafaríngea. Los músculos constrictores faríngeos están

inervados por el plexo faríngeo, formado por ramas de los plexos craneales IX y X, con ramas del par XI y del plexo simpático.

Los músculos salpingofaríngeo, estilofaríngeo, palatofaríngeo, y tensor y elevador del velo del paladar contribuyen a la funcionalidad de la faringe. El músculo salpingofaríngeo se origina en el cartílago de la trompa de Eustaquio para interdigitarse con los fascículos posteriores del músculo palatofaríngeo; está inervado por el plexo faríngeo y ayuda a elevar la faringe y a abrir el orificio de la trompa de Eustaquio durante la deglución. El músculo estilofaríngeo se extiende desde la porción más distal de apófisis estiloides, pasa entre las arterias carótidas interna y externa y se inserta en el borde superior y posterior del cartílago tiroides. Eleva la faringe. Está inervado por eI IX par craneal. El músculo palatofaríngeo se origina en el paladar blando y la pared faríngea hasta el borde posterior del cartílago tiroides, formando la mayor parte del pilar amigdalino posterior. Este músculo estrecha el istmo faríngeo, eleva la faringe y contibuye a cerrar la nasofaringe. Está inervado por el plexo faríngeo. El músculo tensor del velo del paladar se extiende desde la fosa escafoidea, la espina del escafoides y la cara lateral de la trompa de Eustaquio, rodeando el gancho de la apófisis pterigoides hasta el paladar blando y parte del hueso palatino. Se encuentra mayoritariamente fuera de la faringe y se considera parte de la musculatura de la deglución. Está inervado por la tercera rama del V par craneal. El músculo elevador del velo del paladar se origina en la superficie inferior de la porción petrosa del hueso temporal y la cara medial de la trompa de Eustaquio y se inserta en el paladar blando. Se considera un músculo faríngeo y está inervado por el plexo faríngeo. Los músculos tensor y elevador del velo del paladar funcionan juntos para elevar y fijar el paladar blando durante la deglución, cerrando de forma eficaz la nasofaringe para evitar el paso de los alimentos desde le orofaringe. También actúan, junto al músculo salpingofaríngeo, para aumentar la permeabilidad de la trompa de Eustaquio durante la deglución.

La irrigación de la faringe procede de ramas de la arteria carótida externa: arteria faríngea ascendente, ramas amigdalinas de la arteria facial y ramas palatinas de la arteria maxilar [47] [48]. El drenaje venoso se realiza por las venas faríngeas, que comunican con el plexo faríngeo localizado en la cara lateral de la fosa pterigopalatina y que caudalmente drena a la vena yugular interna.

Anatomía Específica.

La nasofaringe es una cavidad tapizada por epitelio situada en la parte más alta del tracto aerodigestivo. Su diámetro anteroposterior mide alrededor de 2 cm y su altura es de 4 cm. El techo está inclinado hacia abajo y está formado por el hueso esfenoides, el hueso occipital y la cara anterior de las dos primeras vértebras cervicales [47] [48] [49]. El margen inferior de la nasofaringe se sitúa anivel del paladar duro y el músculo de Passavant. Este músculo está formado por fibras que surgen lateralmente desde el músculo palatofaríngeo y la cara lateral del borde posterior del paladar duro. Las fibras rodean la faringe por el interior del músculo constrictor superior. Cuando se contraen dan lugar a la cresta de Passavant, que se opone al paladar blando cuando está elevado y, juntos, cierran la nasofaringe durante la deglución.

Las paredes laterales de la nasofaringe están formadas por el músculo constrictor superior y la fascia faringobasilar. La nasofaringe es bastante rígida y su forma se mantiene por la sólida fascia faringobasilar que se extiende hasta la base del cráneo. Por delante la nasofaringe se continúa con la cavidad nasal a través de las coanas posteriores [47] [48] [49].

La nasofaringe comunica con el oído medio a través de las trompas de Eustaquio, que tienen acceso a la nasofaringe a través del seno de Morgagni, un defecto en la porción anterior de la fascia faringobasilar. El seno de Morgagni también sirve de entrada del músculo elevador del velo de paladar.

La apertura de la trompa de Eustaquio se encuentra en la parte superior de la pared posterolateral de la nasofaringe. La trompa cartilaginosa de Eustaquio, el músculo elevador del velo del paladar y la mucosa adyacente forman el rodete tubárico. Durante la deglución, los músculos palatinos y el músculo salpingofaríngeo tiran de los márgenes del extremo cartilaginoso de la trompa de Eustaquio en direcciones opuestas, aumentando el calibre de la trompa permitiendo el ajuste de las presiones entre la faringe y el oído medio.

La fosa de Rosenmüller es un receso tapizado por mucosa situado justo posterior y craneal del rodete tubárico y es la parte más craneal y superior del receso lateral de la nasofaringe.

La mucosa de la nasofaringe se compone de epitelio escamosos estratificado y de epitelio columnar. El primero predomina durante la edad adulta, mientras que el columnar es más abundante en los 10 primeros años de vida.

Las adenoides o amígdalas faríngeas son tejido linfático localizado en la línea media del techo de la nasofaringe, que alcanzan su tamaño máximo alrededor de los 5 años de edad. En la pubertad comienza normalmente su involución gradual, de forma que la mayoría de los adultos alrededor de los 30 años han perdido la mayor parte de su tejido adenoideo [50] [51]. Ocasionalmente puede observarse tejido adenoideo normal en adultos de 40 y 50 años.

Orofaringe:

La orofaringe es la porción de la faringe situada posterior a la cavidad oral e incluye el tercio posterior de la lengua (base de la lengua), las amígdalas palatinas, el paladar blando, la mucosa orofaríngea y los músculos constrictores. La pared posterior de la orofaringe se sitúa adyacente a la segunda y tercera vértebras cervicales. En su pared lateral existen 2 arcos. El arco palatogloso o pilar anterior del velo del paladar está formado por la mucosa que recubre el músculo palatogloso. El arco palatofaríngeo, o pilar posterior del velo del paladar, está formado por el músculo palatofaríngeo y la mucosa que lo recubre. Entre estos dos arcos o pilares se sitúala fosa amigdalina, que contiene la amígdala palatina. Las amígdalas palatinas aumentan su volumen durante los primeros 5-6 años de vida y alcanzan su tamaño máximo en la pubertad, midiendo aproximadamente 20-30 mm de diámetro vertical y 10-15 mm de diámetro transverso.

La amígdala lingual se sitúa en el margen posterior de la base de la lengua. Puede tener un tamaño variable y puede extenderse caudalmente la pared anterior de las valéculas epiglóticas, no suele alcanzar su suelo ni extenderse su pared posterior.

La principal irrigación arterial de la orofaringe procede de la rama amigdalina de la arteria facial, la arteria faríngea ascendente, las arterias dorsales linguales y las arterias maxilar y facial internas. El drenaje venoso se realiza por las venas peritonsilares que atraviesan la musculatura constrictora y drenan en la vena facial común y el plexo faríngeo.

El drenaje linfático se hace a los ganglios de los niveles II y III, los ganglios retrofaríngeos, y con menos frecuencia, a los ganglios del nivel V.

Hipofaringe:

También denominada faringolaringe. Es la porción más caudal de la faringe que se extiende desde la altura del hueso hioides y margen superior de la epiglotis hasta el músculo cricofaríngeo. La mayoría de autores dividen la hipofaringe en 3 regiones: los senos piriformes, la pared posterior y la región postcricoidea [52] [53].

El seno piriforme, con forma de pera, es el receso anterolateral de la hipofaringe situado a cada lado de la faringe entre la superficie interna de la membrana tirohioidea (en la porción más craneal) y del cartílago tiroideo (en su porción más caudal) y la superficie lateral del pliegue aritenoepiglótico. La mucosa anterior del seno piriforme limita con el espacio para glótico posterior de la laringe. La porción más caudal de cada seno piriforme se encuentra a nivel de la cuerda vocal verdadera.

La pared posterior de la hipofaringe es la continuación inferior de la pared posterior de la orofaringe. En la zona caudal, las paredes posteriores y lateral de la hipofaringe se fusionan con el músculo cricofaríngeo, el cual a su vez se une con el esófago cervical. La fascia visceral rodea los músculos constrictores inferiores de la faringe. El espacio retrofaríngeo se encuentra por detrás de la pared faríngea posterior.

La región postcricoidea es la zona de conexión entre la hipofaringe y el esófago. Se extiende desde las articulaciones cricoaritenoideas hasta el borde inferior del cartílago cricoides. Su pared anterior es la superficie dorsal de la lámina cricoidea [52] [53].

El músculo constrictor inferior de la faringe tiene dos componentes. Las fibras superiores surgen desde el rafe faríngeo de la línea media posterior y se insertan en el cartílago tiroides. Estas fibras se orientan de forma oblicua y son más altas en la línea media posterior [54]. Las fibras faríngeas oblicuas inferiores se solapan y se interdigitan con las fibras musculares oblicuas del músculo constrictor medio de la faringe [55]. La porción más inferior del músculo constrictor inferior de la faringe, la porción cricofaríngea, está compuesta por fibras musculares horizontales y paralelas, sin rafe, que se originan a cada lado del cartílago cricoides. Estas fibras se continúan con las de los músculos circulares del esófago cervical [54] [55]. Entre el límite superior de la porción cricofaríngea y la porción más inferior de las fibras oblicuas del músculo constrictor inferior de la faringe, a cada lado del rafe, existe un pequeño espacio cubierto por mucosa llamado dehiscencia de Killian. Se cree que esta zona es por donde surge el divertículo cricofaríngeo o de Zenker.

Los músculos constrictores superior, medio e inferior de la faringe se contraen de forma peristáltica coordinada con cada deglución. Esta contracción incrementa la presión intrafaríngea, creando un frente de presión que contribuye a la movilización del bolus alimenticio desde la hipofaringe al esófago cervical. La porción cricofaríngea, o esfínter esofágico superior, está normalmente cerrado en su estado de reposos. En respuesta a un mínimo volumen y presión específicos en la hipofaringe, la porción cricofaríngea se relaja, permitiendo que el bolus pase al esófago cervical. Después se cierra para evitar el reflujo esofagofaríngeo [55].

El plexo nervioso faríngeo recibe inervación principalmente de los nervios glosofaríngeo y vago. Una menor parte procede del nervio espinal o accesorio y del plexo simpático. El vago es el que fundamentalmente proporciona la inervación motora a los músculos constrictores. La información sensitiva de la hipofaringe de la hipofaringe se recoge mediante el nervio glosofaríngeo y la rama laríngea interna del nervio laríngeo superior, rama del nervio vago [52]. El dolor procedente de un proceso patológico hipofaríngeo puede ser transmitido desde el seno piriforme a través de la rama interna del nervio laríngeo superior hasta el nervio vago y posteriormente hasta el nervio auricular, también rama del vago. Dado que el nervio auricular conduce la inervación sensitiva del conducto auditivo externo y del pabellón auricular a través de dicha vía, un proceso patológico hipofaríngeo puede presentarse con otalgia [52].

Los senos piriformes son drenados por una red de vasos linfáticos, la mayoría de los cuales se dirigen hacia los ganglios linfáticos de los niveles II y III y de forma secundaria a los del nivel V. Los vasos linfáticos de la pared posterior de la hipofaringe drenan en los ganglios de los niveles II y III, así como a los retrofaríngeos [55]. Los postcricoideos drenan en los ganglios de los niveles III y IV, así como en los del nivel VI.

Las ramas de las arterias tiroideas superior e inferior irrigan la mayor parte de la faringe inferior. El drenaje venoso de la parte más superior se realiza al plexo faríngeo, mientras que la pared más inferior drena en las venas tiroideas superior e inferior y en las venas faríngeas individuales que drenan directamente en las venas yugulares internas [47].

Anatomía axial de la faringe:

La nasofaringe puede definirse como un anillo muscular suspendido de la base del cráneo. Se continúa anteriormente con las coanas nasales y caudalmente con la

orofaringe de la que está separada por el paladar y la cresta de Passavant, formada por arcos musculares palatofaríngeos.

La parte más prominente de la nasofaringe es el llamado torus tubaricus, que es la cresta existente en la apertura del canal de Eustaquio. La abertura del orificio de la trompa está controlada por el músculo tensor del velo del paladar. En situación posteromedial a éste, se encuentra el músculo elevador del velo del paladar. Los dos nacen de la base del cráneo. Durante el acto de la deglución, ambos se contraen y elevan el paladar blando contra la cresta de los constrictores superiores y palatofaríngeos contraídos. La acción combinada de estos músculos cierra la nasofaringe y permite el paso del bolo alimenticio hacia la orofaringe e impide su ascenso hacia la nasofaringe.

La fosa infratemporal es un prisma rectangular situado en la base del cráneo, lateral a la apófisis pterigoides y a la nasofaringe y medial al cigoma y al lóbulo profundo de la glándula parótida.

El espacio parafaríngeo se encuentra situado entre la nasofaringe y la fosa infratemporal, y está relleno habitualmente de tejido lipofibroso, entre los músculos constrictores de la faringe y las apófisis pterigoides.

La fosa pterigopalatina es una depresión existente en la cara medial de la fisura pterigipalkatina. Su borde anterior es la pared posterior del seno maxilar y el posterior es la pared anterior de las apófisis pterigoides. En condiciones normales está ocupada por grasa y por el ganglio esfenopalatino.