Antecedentes del Estudio

 

4    Contextual influences 

4.1 Abstract

⁴

 

Residential energy efficiency interventions are complex social and construction programs that may  benefit health, yet the interactions between the material improvements, health and health related  outcomes, and householder responses are not well understood. While indoor winter warmth and  householder satisfaction have been identified as the key mediators for physiological, mental and  social health outcomes, this paper explores how programme contexts may have influenced the  outcomes. This review revealed that common target populations were low‐income households,  children and the elderly. The review found that people’s expectations and culturally constructed  heating practices influenced indoor temperatures and householder satisfaction. Very deprived  households were still affected by financial constraints despite the intervention measures. Excessive  ventilation and limited technical mastery counteracted the beneficial effects of the intervention  measures. Poor workmanship and ineffective handover undermined energy consumption objectives  and led to householder dissatisfaction. Effective intervention design should address householder  needs and the program’s socio‐cultural context. 

4.2 Introduction 

Residential energy efficiency interventions (REEIs) are located at the intersection of social equity,  public health and climate change mitigation policies. In developed countries, the heating of homes  contributes significantly to greenhouse gas emissions (IEA 2013; UNEP SBCI 2009), yet adequate  heating may be compromised by poor building quality and the affordability of fuel with potentially  adverse impacts on health (Boardman 1993; Healy 2003b). At the intersection of climate change  mitigation as an opportunity for health (Wang, H & Horton 2015), and housing quality as a  determinant of health (Bambra et al. 2010; WHO 2011b), there has been an increased interest in  better understanding the co‐benefits of housing retrofits for the planet and the people (Bambra et  al. 2010; Boardman 1993; Healy 2003b; IEA 2013; Marmot Review Team 2011; OECD 2003; UNEP  SBCI 2009; Wang, H & Horton 2015; WHO 2011b). Although past reviews synthesising the evidence  of health impacts of REEIs suggest a possible health benefit (Liddell & Morris 2010; Maidment et al. 

      

4 Image: (Boag ca. 1871) 

43  2013; Thomson, Petticrew & Morrison 2001; Thomson et al. 2013), researchers have called for more  studies that explore the pathways and contextual issues of improved residential energy efficiency  and health before a general claim of causality can be made (Gibson et al. 2011; Howden‐Chapman & 

Chapman 2012; Thomson et al. 2009). At the same time, interest in the householder experience of  home energy conservation improvements and intervention programme processes is growing  (Brown, P, Swan & Chahal 2014; Judson & Maller 2014; Matheson, Dew & Cumming 2009). Hence,  this article complements a recent exploration of the pathways from residential energy efficiency  interventions to health (Willand, Ridley & Maller 2015) by focusing on the contextual mechanisms  that seem to explain the variability of outcomes in published intervention studies.(Brown, P, Swan & 

Chahal 2014; Judson & Maller 2014; Matheson, Dew & Cumming 2009; Willand, Ridley & Maller  2015) 

Residential energy efficiency interventions aim for mathematically predicted reductions in energy  consumption and improvements in indoor environments based on planned changes in the thermal  quality of the building envelope, the efficiencies of the space conditioning system and assumed  occupant behaviours. However, paradoxical and surprising findings, ‘unresolved conundrums’ 

(Green & Gilbertson 2008) and ‘deviant cases’ (Heyman et al. 2005) attest to the fact that it is  difficult to plan or control householder behaviour and that additional variables need to be 

considered in explaining outcomes. In response to these observations the realist approach was used  to review studies on residential energy efficiency improvement programs.  

Realist review is a new method of synthesising intervention literature for the purpose of informing  evidence‐based policies around complex social interventions. The underlying theory, as developed  and advocated by Ray Pawson and his colleagues (Pawson 2013; Pawson et al. 2005; Pawson & Tilley  1997), is grounded in the science of evaluations (Astbury 2013; Hansen, HF 2005). The realist review  recognises the complexity of social programs and tries to elucidate the interdependence of the  content, the context and the outcomes of interventions. Conventional syntheses, using results  models of evaluation, seek to provide a verdict on the effectiveness of a type of intervention. By  contrast, using programme and middle range theory models, realist reviews aim to provide 

explanations why some interventions seem to have worked better or worse than others (Pawson et  al. 2005). The benefit of a realist review lies in its practical objective. By articulating the mechanisms  that determine the success or failure of interventions, the realist review aims to support decision  makers in designing effective intervention programs  (Pawson et al. 2005). 

Realist reviews are rooted in the theoretical perspective of critical realism and in the pragmatist  epistemological stance (Wong et al. 2013b). Critical realism is the perception that the subject that is  studied, hence the effect of the improvement of the building’s energy efficiency, may appear as  something that exists independently of human influence and that should be regarded objectively,  but that is really ambiguous and dynamic due to the social context and human interaction and  influenced by the researcher’s interpretation (Barnett‐Page & Thomas 2009). Researcher that call for  the adoption of a critical realistic stance (Allen 2000; Muntaner 2013; O’Campo & Dunn 2012; 

Wainwright, SP & Forbes 2000) posit that an evaluation of housing improvements and health needs  to bridge both measurable and interpretative outcomes, acknowledging the value of the experiences  and responses of householders, as “quantitative data can only render an imperfect or partial picture  of health effects and their cause” (Brown, P 2003, p. 1789). Hence, the pragmatist takes the view  point that knowledge is relative to the objective, context and circumstance of the enquiry (McCaslin 

& Given 2008) to gain a deeper understanding of “what works for whom, in what circumstances, in  what respects and how” (Pawson et al. 2005, p. 21). Rather than offering ‘cookie‐cutter’ solutions,  realist reviews aim to provide a better understanding of the underlying factors and processes that 

44  seem to have influenced the outcomes of interventions in the shape of hypotheses that may be  tested in further research. In addition, if appropriate, realist reviews seek to provide 

recommendations for more effective research and programme evaluations as well as for policy  makers and programme designers, who are aiming to tailor their interventions for maximum  effectiveness (Yassi et al. 2013). 

The principal question for the review was: How can health outcomes from REEIs best be explained? 

The review started with an exploration of the hypothetical framework (Pawson et al. 2005) of the  relationship between REEIs and health and resulted in a cross‐program comparison of the mediating  factors and health outcomes along the posited pathways (Willand, Ridley & Maller 2015). This  second part of the review aimed to better understand how program contexts seem to have 

supported, modified or contradicted the intended pathways. The objective was to provide potential  explanations for the diversity of outcomes in REEIs. The knowledge gained was to be used for  recommendations for more effective intervention designs. 

4.3 Method 

Using a systematic, yet iterative, process, 73 documents referring to 28 intervention programs in  seven countries were selected for review. The focus was on retrofits, upgrade and refurbishment  interventions. Please refer to the ‘pathways paper’ for a detailed description of the literature search  and review method (Willand, Ridley & Maller 2015). As the key feature of a realist review lies in its 

“explanatory rather than judgmental focus” (Pawson et al. 2005, p. 21), the realist review approach  respects and acknowledges the legitimacy of quantitative and qualitative studies, of grey and peer‐

reviewed sources. Hence, the selection of the documents was on the basis of their relevance in  contributing to the research question, credibility and trustworthiness (Wong et al. 2013b).   

The ‘pathways paper’ (Willand, Ridley & Maller 2015) focused on program theories, on the expected  functioning of interventions and the unintended or unforeseen processes that led to favourable or  unfavourable outcomes (Jagosh et al. 2011). The paper categorised the structural improvements  contained in the programmes into thermal retrofits (that is, measures to reduce the heat loss  through the building envelope), upgrades (that is, the installation of a more efficient heating 

system), refurbishments (that is, the combination of thermal retrofits and upgrade), and low carbon  refurbishments (that is, refurbishments that included the use of renewable energy systems). By  examining the pathways of REEI’s towards physiological, mental and social health outcomes, the  paper showed that the key mediating factors to better health were the provision of better indoor  winter warmth and enhanced satisfaction with the home. Improvements in the affordability of fuel  were shown to be of lesser importance to mental health outcomes than expected by researchers. 

The findings that outcomes were not always related to the scope of the measures suggested that  householder behaviour and contextual factors may have played a significant role in the impacts of  the structural changes (Willand, Ridley & Maller 2015).  

This ‘contexts paper’ concentrates on the context‐mechanism‐outcome nexus and the identification  of demi‐regularities. In realist reviews, demi‐regularities are recurrent context‐mechanism‐outcome  patterns that hypothesise why interventions in particular settings may be effective (Jagosh et al. 

2011). Informed by the middle range, or explanatory theory of residential energy consumption and  conceiving comfort as a social practice as described in theories of social practices (for example: 

Chappells & Shove 2005; Gram‐Hanssen 2011; Guy & Shove 2000; Hitchings 2013)( ), the present  review addresses the contexts in which the intervention programmes were applied and their  influences on the health and mediating outcomes of the studies. The review undertook a cross‐

45  program analysis to identify if and how idiosyncrasies of the target groups, certain components of  the program design and delivery or wider social, cultural and economic issues interacted with the  intervention and moderated the programs’ outcomes. In the selected literature, brief descriptions of  the householder demographic situations were common, yet information on the householder 

experiences and the program delivery was scarce. Qualitative information on the contextual  influences of outcomes was often confined to low‐profile companion papers that were found  through searching the cited‐by sections of the high‐profile publications. Common themes and  paradoxes that promised to enhance the understanding of the observed phenomena were noted. 

Discussions with the PhD supervisors and revisits of the selected studies were critical in inferring  meanings. Purposive searches for complementary information were undertaken to elucidate 

emerging findings and to support interpretations of the data. Table 3 to Table 7 provide an overview  of the program names, associated studies, characteristics and relevant findings. 

46    Table 3 Summary of retrofit programs with country of origin and associated studies, funding of the interventions, target groups and relevant main findings.  

Studies on the program Intervention category ‐  Funding of intervention

Population groups; participants Relevance and main findings

Iversen, Bach & Lundqvist 1986 Thermal retrofit ‐ By  landlords

Medium social class households, 106 in  intervention, 535 in control group.

Benefits in thermal comfort and rheumatic  symptoms

El Ansari & El‐Silimy 2008 (England) Thermal retrofit ‐  Government grants

Elderly (65+), about half public housing  tenants; 12.000 + homes

No effect on excess winter deaths

Howden‐Chapman et al. 2004, Howden‐

Chapman et al. 2005, Howden‐Chapman  et al. 2007, Howden‐Chapman et al. 

2009, Chapman et al. 2009, Matheson,  Dew & Cumming 2009, Chapman,  Howden‐Chapman & O’Dea 2004

Thermal retrofit ‐ free to  householders (government + 

privately funded)

Predominantly low‐income households,  about half of indigenous background; about  4,400 participants; 12% public housing, 76% 

owner‐occupied homes

Warmer indoor temperatures and reduced  fuel costs; better thermal comfort, 

respiratory and general health

Taroona house inexpensive retrofit ‐ Australia

Weaver 2004a, 2004b Thermal retrofit ‐ City  Council

One low income, council tenant family Better thermal comfort, small energy  savings, better health of children and adults

Lloyd, CR et al. 2008 Thermal retrofit ‐ Free to  householders

Low income social housing tenants in 100  dwellings

Small rise in temperatures but homes still  very cold

Combat Poverty Agency & Sustainable  Energy Authority of Ireland 2009a,  2009b, 2009c, 2009d, 2009e

Thermal retrofit ‐ Not  reported 

436 households in intervention and control  groups;  mostly non‐employed elderly  participants,  tenants and owner‐occupiers

Improved affordability of fuel; improved  general, cardiovascular health and  rheumatic symptoms; benefits also in 

control group

Johnson & Sullivan 2011; Johnson,  Sullivan & Totty 2013

Thermal retrofit ‐ Free  service 

Low income participants;  85 people pre, 58  post, plus 33 in focus groups

Fewer draughts, mixed health outcomes Summary of intervention programs and their location, publications, participants and relevant main  findings ‐ Retrofits

Danish double glazed window retrofit  ‐ Denm

Warm Zone pilot ‐ UK

Housing Insulation and Health Study (HIHS) – New Zealand

Housing New Zealand Corporation( HNZC) 'Energy Efficiency Retrofit Program’ – New Zealand

Warmer Homes Scheme ‐ Ireland

Warm Home Cool Home (WHCH) ‐ Australia

47   

 

  Table 4 Summary of upgrade programs with country of origin and associated studies, funding of the interventions, target groups and relevant main findings.  

 

Studies on the program Intervention category ‐  Funding of intervention

Population groups; participants Relevance and main findings

Mackenzie & Somerville 2000; 

Somerville et al. 2000

Upgrade ‐ Free to  householders

72 children of school age with moderate to  severe asthma

First study to show reduction in asthma  symptoms

Hopton & Hunt 1996 Upgrade ‐ Paid by social  housing provider; rent  increase in exchange for 

heating costs

251 children  (adult health was studied but  not reported)

Better thermal comfort; prevention of  deterioration rather than improvement of 

health

Armstrong, Winder & Wallis 2006; 

Rudge & Winder 2002

Upgrade ‐ Free for  householders

102 social housing tenants aged over 70  More even temperatures throughout home 

Basham et al. 2004 Upgrade ‐ Riviera Housing  Trust, Teignbridge Council

36, presumably low income householders in  their own homes, predominantly over 55 

years.

Warmer and drier homes linked to psycho‐

social benefits

Boulic et al. 2008; Free et al. 2010; 

Howden‐Chapman et al. 2008; Howden‐

Chapman et al. 2009; Pierse et al. 2013; 

Preval et al. 2010; Yodying & 

Phipatanakul 2009

Upgrade ‐ Free to  householders (government 

and privately funded)

Households of diverse incomes; 409  children aged 6‐12 with newly  doctor‐

diagnosed asthma 

Reduced asthma symptoms linked to warmer  bedrooms

Summary of intervention programs and their location, publications, participants and relevant main  findings ‐ Upgrades

Housing, Heating and Health Study (HHHS) – New Zealand Cornwall Intervention Study ‐ UK

 'Heat with Rent' scheme ‐ UK

Lambeth Study: Heating and Well‐being in Older People ‐ UK

Riviera Housing Trust and Teignbridge Council housing study ‐ UK

48    Table 5 Summary of refurbishment programs with country of origin and associated studies, funding of the interventions, target groups and relevant main findings.  

Studies on the program Intervention category ‐  Funding of intervention

Population groups; participants Relevance and main findings

Green et al. 2000 Refurbishment ‐ Free to 

householders

Lower income working‐class tenants, about  half elderly

Largest rise in indoor temperatures of all  studies; reduction of dampness,  improvement in physical role and  energy/vitality but not in emotional role 

scores Nottingham Energy Housing and Health study ‐ UK

Howard & Critchley 2000; Pretlove et al. 

2002

Refurbishment ‐ Free to  householders

Public housing tenants, 12 adults, 11  children.

Better self‐reported comfort and subjective  health; inefficient use of technology

Barton et al. 2007; Basham 2003; 

Richardson et al. 2006; Somerville et al. 

2002

Refurbishment ‐ Free to  householder

Social renters; 481 adults and children, only  2% over 65 years in intervention group

Warmer bedrooms and more even  temperatures throughout the home, but no 

direct reflection in general health scores Scottish Executive Central Heating Programme (CHP) ‐UK

Platt et al. 2007; Sheldrick & Hepburn  2006, 2007; Walker et al. 2009

Refurbishment ‐ Free to  householders

Social housing tenants and  elderly home  owners; 1281 recipients/ 1084 comparison 

adults, mean age of respondents was 60.4  years 

Benefits in condensation, dampness and  mould, but no clear direct benefits for health

Braubach, Heinen & Dame 2008  Refurbishment ‐ Not  reported. Presumably free to 

householder

Socio‐economic background not reports; 220  intervention/ 155 control group residents;  

13% children, 60% adults, 27% seniors

Better thermal comfort, weak benefits in cold‐

related symptoms and general health 

Wilson et al. 2014 Refurbishment ‐ Free to  householder

Lower income participants; 248 adults, 75  children. Mean age over 50 years

Improvements in thermal comfort, general  health, sinusitis, hypertension

Noris, Delp et al. 2013; Noris,  Adamkiewicz et al. 2013

Refurbishment ‐ Presumably  free to householder

Low‐income populations; at least 17  participants

Overall better indoor air quality Sheffield Study ‐ UK

Watcombe Housing Project ‐ UK

Summary of intervention programs and their location, publications, participants and relevant main  findings ‐ Refurbishments

US Weatherization Assistance Program and Chicago Energy Savers Program

Apartment Retrofit for Energy and Indoor Environmental Quality ‐ USA WHO Frankfurt housing intervention project 

49   

  Table 6 Summary of purposive refurbishment programs with country of origin and associated studies, funding of the interventions, target groups and relevant main findings.  

Studies on the program Intervention category ‐  Funding of intervention

Population groups; participants Relevance and main findings

Rugkåsa, Shortt & Boydell 2004; 

Rugkåsa, Shortt & Boydell 2006; Shortt 

& Rugkåsa 2007

Purposive refurbishment ‐  Presumably free to 

householder

Old, disabled, infirmed, low income families  and children; pre 378/ post 245  questionnaires; 80% owner‐occupied

Better control of indoor temperatures,  benefits in comfort and satisfaction

Harrington et al. 2005; Heyman, Bob et  al. 2011; Heyman, B. et al. 2005

Purposive refurbishment ‐   Free for householders

129 intervention, 108 control households   living in full or marginal fuel poverty; 30 

interviews

Warmer living rooms in the evenings, but no  decrease in fuel, no clear  benefits on health

Critchley et al. 2007; Gilbertson et al. 

2006; Green & Gilbertson 2008; Hong et  al. 2009; Hong, Oreszczyn & Ridley  2006; Hong et al. 2004; Hutchinson et  al. 2006; Oreszczyn, Hong et al. 2006; 

Oreszczyn, Ridley et al. 2006; Wilkinson  et al. 2005

Purposive refurbishment ‐  Government grants

Private renters and owner‐occupiers; low  income households; 2685 quantitatively 

researched/ 49 in qualitative study

Most comprehensive set of variables and  analyses of pathways; direct benefit only on 

mental health.

Osman et al. 2008a; Osman et al. 2010; 

Osman et al. 2008b

Purposive refurbishment ‐  Government grants or low 

interest loans

Patients with clinically‐diagnosed moderate‐

to‐severe COPD, with hospital admission  within previous two years, owner‐occupiers  and social housing tenants; at the end of the  study 25 in intervention, 9 in control group

Benefits in respiratory health may have been  due to more even, rather than higher 

temperatures

Warm Up New Zealand: Heat Smart (WUNZ:HS) Programme – New Zealand Grimes et al. 2012; Grimes et al. 2011a, 

2011b; Telfar‐Barnard et al. 2011

Purposive refurbishment ‐  Governmental subsidies

General population without income or  health restrictions; almost a million people, 

about a tenth in treatment group

Reduced winter energy consumption,  reduced mortality from circulatory diseases Summary of intervention programs and their location, publications, participants and relevant main  findings ‐ Purposive refurbishments

Armagh and Dungannon Health Action Zone (ADHAZ); "Home is where the heat is" ‐ Ireland

Warm Homes Project ‐ UK

Warm Front Scheme ‐ UK

The Home Environment and Respiratory Health Study (HEARTH) ‐ UK

50   

  Table 7 Summary of low carbon refurbishment programs with country of origin and associated studies, funding of the interventions, target groups and relevant main  findings.  

Studies on the program Intervention category ‐  Funding of intervention

Population groups; participants Relevance and main findings

Lloyd, EL et al. 2008 Low carbon refurbishment ‐  Grant

Presumably low income apartment dwellers; 

at end of study information from 27  recipients and 9 control group participants

Reduction of heating costs; fall of systolic  and diastolic blood pressure, and better 

subjective general health 

Enterprise Green Communities 'Healthy Housing' ‐ USA

Breysse et al. 2011 Low carbon refurbishment ‐  Free to householders

Low‐income families, largely immigrants or  of minority racial or ethnic background in 

60 apartments

Largest drop in energy use of all studies; 

improvements in general and respiratory  health of adults and children

Sharpe 2013 Low carbon refurbishment ‐ 

Free to householders  (presumably, as social 

housing)

Social housing tenants in 5 dwellings Overheating, energy wastage and risk of  unhealthy indoor air quality due to 

inefficient technology

Jacobs et al. 2014 Low carbon refurbishment ‐ Not reported. Presumably by 

landlord

Very low income families, 27 adults and 31  children at follow up

Reduction of fuel costs and Improvements in  dampness and general health

‘Heatfest' intervention study, Glasgow ‐ UK

Adaptive rehabilitation of Scottish tenement

Enterprise Green Communities and LEED low‐income refurbishment ‐ USA

Summary of intervention programs and their location, publications, participants and relevant main  findings ‐ Low carbon refurbishments

51   

4.4 Results 

In keeping with the realist review approach, the findings reflect the context – mechanism – outcome 

In keeping with the realist review approach, the findings reflect the context – mechanism – outcome 

In document Sistematización en el proceso de devolución de viáticos por comisión de servicios y su incidencia en el cumplimiento del plazo establecido por la Contraloría General de la República, Lima, 2022 (página 31-35)