APELACIONES DE ACCIONES

Existen algunos tratamientos y servicios para los cuales es preciso obtener aprobación antes de recibirlos o para continuar recibiéndolos. Esto se denomina autorización previa. La solicitud de aprobación de un tratamiento o servicio se denomina solicitud de autorización de un servicio. Este proceso se describe anteriormente en este manual. Toda decisión de rechazar una solicitud de autorización de servicio o de aprobarla por una suma inferior a la solicitada se denomina acción.

Su proveedor puede solicitar una reconsideración:

Si decidimos que su solicitud de autorización de servicio no era médicamente necesaria o era experimental o de investigación, y no hablamos con su médico, este puede solicitarnos hablar con el director médico del plan. El director médico hablará con su médico dentro de un día hábil.

Usted puede presentar una apelación de acción:

• Si usted no está satisfecho con la acción realizada o con nuestra decisión respecto a su solicitud de autorización de servicio, tendrá 60 días hábiles para presentar una apelación de acción a partir del momento en que sea informado.

• Usted puede hacerlo por sí mismo o solicitar a alguien de su confianza que presente la apelación de acción por usted. Si necesita ayuda para presentar una apelación de acción, puede llamar a Servicio al Cliente al 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272).

• Usted no será tratado de manera diferente o inadecuada por haber presentado una apelación de acción.

• La apelación puede presentarse por teléfono o por escrito. Si usted presenta una apelación de acción por teléfono, luego debe presentarla por escrito.

Para presentar una apelación de acción, escriba a: WellCare Appeals Department

P.O. Box 31368 Tampa, FL 33631

Para presentar una apelación de acción por teléfono, llame al: 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272)

Su apelación de acción será analizada conforme al proceso de vía rápida si:

• Usted o su médico solicitan que su apelación de acción sea analizada conforme al proceso de vía rápida. Su médico tendrá que explicar de qué manera la demora perjudicará su salud. Si su solicitud de revisión de vía rápida es denegada, se lo informaremos y su apelación de acción será tramitada conforme al proceso de revisión estándar; o

• Su solicitud fue denegada cuando usted pidió continuar recibiendo el cuidado que ahora está obteniendo, o cuando necesitaba extender un servicio que ya había sido provisto; o • Su solicitud fue denegada cuando solicitó el cuidado de la salud en el hogar después de

haber estado en el hospital.

• Las apelaciones de acción de vía rápida pueden hacerse por teléfono y no es necesario presentarlas posteriormente por escrito.

Qué sucede después de que recibimos su apelación de acción:

• Dentro de los 15 días, le enviaremos una carta para informarle que estamos trabajando en su apelación de acción.

• Las apelaciones de acciones relacionadas con cuestiones clínicas serán decididas por profesionales calificados de cuidado de la salud que no hayan participado en la primera decisión, al menos uno de los cuales será un revisor clínico.

• Las decisiones que no estén relacionadas con cuestiones clínicas serán procesadas por personas que trabajen en un nivel superior al de aquellas que trabajaron en la decisión inicial.

• Antes y durante la apelación de acción, usted o su designatario podrán acceder al archivo de su caso, incluidos los registros médicos y cualquier otro documento y registro que se esté utilizando para tomar una decisión sobre su caso (sin cargo);

• Usted también puede proporcionar información personalmente o por escrito, que pueda utilizarse para tomar la decisión. Si no está seguro de qué información darnos, llame a WellCare al 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272).

Si usted está apelando nuestra decisión de que el servicio fuera de la red que solicitó no es diferente de un servicio que se encuentra disponible en nuestra red, solicite a su médico que nos envíe:

1. una declaración escrita que indique que el servicio fuera de la red que solicitó es diferente de un servicio que tenemos en nuestra red; y

2. dos pruebas médicas (artículos publicados o estudios científicos) que demuestren que el servicio que solicitó es mejor para usted y que no le causará más daño que el servicio de nuestra red.

• Le informaremos las razones de nuestra decisión y nuestros motivos clínicos, si corresponde. Si aun así usted no está satisfecho, se le explicará cualquier otro derecho de apelación que pueda tener, o usted u otra persona de su confianza pueden presentar una queja al Departamento de Salud del Estado de New York llamando al 1-800-206-8125.

Plazos para presentar apelaciones de acciones:

• Apelaciones de acciones estándar: Si contamos con toda la información que necesitamos, le comunicaremos nuestra decisión en un plazo de treinta días a partir de su apelación de acción. Dentro de los 2 días hábiles a partir del momento en que tomemos la decisión, se le enviará una notificación escrita para informarle la decisión (pero no superará el plazo de los 30 días calendario).

• Apelaciones de acciones de vía rápida: Si tenemos toda la información que necesitamos, las decisiones relativas a apelaciones de vía rápida se tomarán en un plazo de 2 días hábiles a partir de su apelación de acción. Una vez que nos haya presentado su apelación de acción, le informaremos si necesitamos más información dentro de los 3 días hábiles. Le comunicaremos nuestra decisión por teléfono y le enviaremos una notificación por escrito.

Si necesitamos más información para tomar una decisión, ya sea estándar o de vía rápida, respecto a su apelación de la acción, nosotros:

• Le escribiremos y le diremos qué información necesitamos. Si su solicitud se tramita por medio de una revisión de vía rápida, lo llamaremos de inmediato y posteriormente le enviaremos una notificación por escrito.

• Le informaremos por qué la demora tiene como fin beneficiarlo;

• Tomaremos una decisión en un plazo no superior a 14 días a partir del momento en que le hayamos solicitado más información.

Usted, su proveedor u otra persona de su confianza pueden solicitarnos que nos tomemos más tiempo para tomar una decisión. Esto puede deberse a que tal vez usted pueda proporcionar más información al plan a fin de contribuir a decidir el caso. Esto se puede hacer llamando al 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272) o por escrito.

Usted o alguien de su confianza pueden presentar una queja al plan en caso de no estar de acuerdo con nuestra decisión de tomarnos más tiempo para revisar su apelación de acción. Usted o una persona de su confianza pueden presentar una queja respecto al tiempo de revisión ante el Departamento de Salud del Estado de New York llamando al 1-800-206-8125. Si su rechazo inicial se debió a que dijimos:

• el servicio no era médicamente necesario; o • el servicio era experimental o de investigación; o

• el servicio fuera de la red no era diferente de un servicio que se encuentra disponible en nuestra red; y no le comunicamos nuestra decisión sobre su apelación de acción a tiempo, el rechazo original en su contra será revertido. Esto significa que su solicitud de autorización de servicio será aprobada.

Ayuda para continuar con los servicios mientras apela una decisión sobre su cuidado: En algunos casos, usted puede continuar recibiendo los servicios mientras espera que se decida su apelación de acción. Usted podrá continuar recibiendo los servicios que se ha dispuesto que sean reducidos o que finalicen en caso de solicitar una audiencia imparcial:

• Dentro de los diez días a partir de ser informado sobre la negativa a su solicitud o sobre el cambio en el cuidado; o

• A más tardar en la fecha para la cual se haya programado el cambio en los servicios. Si su audiencia imparcial resulta en otro rechazo, posiblemente deba pagar el costo por la continuidad de cualquier beneficio que haya recibido. La decisión que reciba del funcionario de la audiencia imparcial será definitiva.