Apendicitis aguda

3.4.1. Concepto y fisiopatología

La apendicitis aguda es una de las causas más frecuentes de abdomen agudo. Habitualmente se origina por la obstrucción de la luz del apéndice debido a un fecalito o apendicolito formado dentro del mismo, lo que conlleva el aumento secundario de la secreción a su luz y el cese de la reabsorción. Esto condiciona un aumento de la presión intraapendicular, la detención segmentaria del flujo sanguíneo en la pared intestinal, en primer lugar en la mucosa y por último en todo el espesor de la pared. Las bacterias (generalmente anaerobias) que se multiplican en la luz apendicular migran hacia la cavidad peritoneal por la pared lesionada del apéndice. La enfermedad no tratada con frecuencia conduce a una perforación de la pared apendicular y a una peritonitis generalizada. Con menos frecuencia suele formarse un absceso local o un infiltrado inflamatorio periapendicular (plastrón), que puede absorberse si con el tiempo se desbloquea espontáneamente el drenaje del apéndice (61,62).

3.4.2. Diagnóstico clínico y uso de las escalas de Alvarado y RIPASA

Aunque la apendicitis aguda es considerada como uno de los procesos quirúrgicos que con mayor frecuencia se enfrentan los médicos y cirujanos, su presentación con frecuencia confunde a los médicos más experimentados. El retardo en el diagnóstico incrementa la frecuencia de perforación apendicular y sus complicaciones ocasionando

36 mayor morbilidad y mortalidad que incrementan los costos de los servicios de urgencias y hospitalarios (63-65).

La exactitud diagnóstica y las tasas de complicaciones han sido similares o equivalentes tanto para hospitales rurales como los de segundo y tercer nivel. Lo que señala lo importante de la presencia, en cualquier tipo de servicio de urgencias, de un equipo médico competente y del fácil acceso a la atención médica en forma temprana. Siendo esto mucho más importante que cualquier avance diagnóstico tecnológico en relación al diagnóstico de apendicitis aguda.

A pesar de los grandes avances tecnológicos diagnósticos de los últimos 70 años a la fecha se siguen reportando tasas de perforación del 20 al 30%. También se ha reportado que en la mayor parte de casos de apendicitis aguda, la perforación se presenta antes de una evaluación por parte del cirujano, lo que indica que para disminuir las tasas de perforación es necesario promover la atención temprana ante la sospecha de un probable diagnóstico de apendicitis aguda. Para minimizar el riesgo de una perforación apendicular, los cirujanos deben favorecer la laparotomía temprana, aún en ausencia de un diagnóstico definitivo; a pesar de que en 20% de los pacientes laparotomizados por sospecha de apendicitis, el apéndice se encuentra normal. El diagnóstico y las indicaciones para la intervención quirúrgica tienen que establecerse lo antes posible, en caso de síntomas limitados localmente hasta 12-24 h desde el inicio de la enfermedad. En casos dudosos observar durante unas horas. Si la intervención no se realiza en 12-24h o aparecen síntomas de peritonitis generalizada, la operación es urgente (66).

Todo esto ha dado lugar a numerosas investigaciones para identificar hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos con mayor certeza diagnóstica para AA y el desarrollo de

37 sistemas de puntuación clínica para guiar al médico a hacer el diagnóstico correcto, con el fin de reducir el retraso en el diagnóstico y la disminución de las tasas de apendicectomías negativas (67, 68).

La escala de Alvarado modificada (Cuadro I) es probablemente la de mayor difusión y aceptación en los servicios de urgencias del mundo, con una sensibilidad global de 68% y especificidad de 87.9%.

Cuadro I. Escala de Alvarado modificada.

Escala de Alvarado modificada

Signos Puntos

Dolor migratorio en la fosa iliaca derecha 1

Anorexia 1

Náusea/vómito 1

Hipersensibilidad en fosa iliaca derecha 2

Síntomas Puntos

Rebote en fosa iliaca derecha 1

Elevación de la temperatura > 38 °C 1

Signos extras: Puntos

Rovsing, tos, hipersensibilidad rectal 1

Exámenes de laboratorio Puntos

Leucocitosis de 10,000-18,000 cel/mm³ 2

El uso de la escala de Alvarado modificada permite que los pacientes que consultan al Servicio de Urgencias con dolor abdominal en la fosa iliaca derecha puedan clasificarse en 3 grupos, de acuerdo con la probabilidad de tener apendicitis:

• Riesgo bajo (0- 4 puntos): probabilidad de apendicitis de 7.7%. Observación ambulatoria y con énfasis en los datos de alarma; bajo riesgo de perforación.

38 • Riesgo intermedio (5-7 puntos): probabilidad de apendicitis de 57.6%. Hospitalización y solicitar exámenes de laboratorios, estudios de imagen. Repitiendo la aplicación de la escala cada hora.

• Riesgo alto (8-10 puntos): probabilidad de apendicitis de 90.6%. Estos pacientes deben ser sometidos a cirugía de inmediato.

Desde la implementación de la escala RIPASA en 2010 (Cuadro II), varios autores han reportado su creciente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la apendicitis aguda.

Cuadro II. Escala RIPASA

Escala RIPASA Datos Puntos Hombre 1 Mujer 0.5 < 39.9 años 1 > 40 años 0.5 Extranjero NRIC* 1

Dolor en fosa iliaca derecha 0.5

Náusea/vómito 1 Dolor migratorio 0.5 Anorexia 1 Síntomas < 48 h1 1 Síntomas > 48 h 0.5 Signos Puntos Hipersensibilidad en fosa iliaca derecha 1

Resistencia muscular voluntaria 2

Rebote 1

Rovsing 2

Fiebre > 37° < 39 °C 1

Laboratorio Puntos

Leucocitosis 1

39 *INRIC: Carta de identidad de registro nacional

Esta escala sugiere el manejo del paciente según su puntaje:

• < 5 puntos (Improbable): observación del paciente y aplicar escala nuevamente en 1-2 h, si disminuye el puntaje, se descarta la patología, si éste aumenta se revalora con el puntaje obtenido.

• 5-7 puntos (Baja probabilidad): observación en urgencias y repetir escala en 1- 2 h o bien realizar un ultrasonido abdominal. Permanecer en observación.

• 7.5-11.5 puntos (Alta probabilidad de apendicitis aguda): valoración por el cirujano y preparar al paciente para apendicectomía, si éste decide continuar la observación, se repite en una hora. En caso de ser mujer valorar ultrasonido para descartar patología ginecológica.

• > 12 puntos (Diagnóstico de apendicitis): valoración por el cirujano para tratamiento o bien referirlo de ser necesario.

3.4.3. Tratamiento, complicaciones y pronóstico de la apendicitis aguda.

Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento médico y quirúrgico. El manejo médico se hace con hidratación del paciente; aplicación de antibióticos adecuados, como ampicilina-sulbactam; clindamicina o metronidazol más aminoglucósidos (amikacina o gentamicina); la cefuroximamás metronidazol y analgésicos. La cirugía se conoce con el nombre de apendicectomía y consiste en hacer una incisión en la fosa ilíaca derecha o laparotomía, según la gravedad del paciente, y extirpar el apéndice afectado, así mismo drenar el líquido infectado y lavar la cavidad con

40 solución salina. No se ha demostrado que la irrigación de la cavidad abdominal con antibióticos sea ventajosa durante o después de la apendicectomía. En casos de perforación debe realizarse lavado de cavidad con solución salina y antibióticos durante 4-5 días. Si hay peritonitis generalizada puede requerirse dejar el abdomen abierto para un lavado más tarde, y posterior cierre de la cavidad. En caso de muñón difícil, que sea muy friable, puede requerirse dejar un drenaje (simple de Penrose o de Sump). No se acostumbra la colocación de drenajes durante la operación. Si la apendicitis no se atiende a tiempo puede perforarse el apéndice, lo cual podría desarrollar en peritonitis, un padecimiento que exige más cuidados que la apendicitis y que es muy grave. A su vez, la peritonititis puede llevar a la muerte del paciente por septicemia, por lo que es importante llamar al médico en cuanto se presente cualquier tipo de dolor abdominal agudo (súbito) que dure más de seis horas (un indicativo probable de apendicitis). Cuanto más temprano sea el diagnóstico, mayores serán las probabilidades de recibir una atención médica adecuada, un mejor pronóstico, menores molestias y un periodo de convalecencia más corto.

La técnica quirúrgica más empleada es la cirugía abierta. Existen centros donde se emplea la cirugía laparoscópica, pero esta técnica consume más tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las técnicas clásicas. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta técnica.

Frente a una apendicitis aguda con apéndice perforado o absceso apendicular la cirugía debe ser siempre abierta. La conducta frente al plastrón apendicular es tratarlo con reposo físico, digestivo y antibióticos; si existe buena respuesta como en la mayoría de los casos, se prefiere realizar una apendicectomía electiva dentro de 2 meses del episodio. Al

41 realizar cirugía con el plastrón apendicular, se ha observado una mayor morbilidad, ya que técnicamente es más difícil realizar la apendicectomía.

La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad después del tratamiento quirúrgico; sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento. La recuperación depende de la edad y condición de salud del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por lo general la recuperación después de una apendectomía tarda entre 10 y 28 días, y en niños de alrededor de los 10 años puede tardar hasta tres semanas (68-70).

La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente; por ello la conducta frente a una apendicitis es la de una evaluación rápida y un tratamiento sin demoras. La apendicitis clásica responde rápidamente a una apendectomía, aunque en algunas ocasiones se resuelve espontáneamente. Aún permanece en debate si hay ventajas en una apendectomía electiva en estos pacientes para prevenir un episodio recurrente. La apendicitis atípica, es decir, aquella asociada a un apéndice supurativo o purulento, es más difícil de diagnosticar y es la que con más frecuencia causa complicaciones, aún si la operación quirúrgica ocurre con rapidez.

La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren especialmente si se acompaña con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad toma su curso sin tratamiento. Una de las complicaciones poco frecuentes de una apendectomía ocurre cuando queda tejido remanente inflamado después de una apendectomía incompleta.

La complicación más frecuente de la apendicectomía es la infección de la herida operatoria, de allí que para disminuir la incidencia de ésta, se debe realizar una técnica

42 quirúrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicación el uso de profilaxis antibiótica (75).

Tema 4. Diagnóstico médico