DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Dolor en f.i.d. Pruebas complementarias innecesarias Diagnóstico clínico preciso Apendicitis aguda Apendicitis complicada DOLOR ABDOMINAL INESPECÍFICO Múltiples procesos abdominales del diagnóstico diferencial 2/3 casos + 1/3 casos 1/3 casos CLíNICA TÍPICA DE APENDICITIS AGUDA
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Diagnóstico clínico dudoso
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Observación
activa complementariasPruebas
Hemogramas repetidos Rx simple de abdomen ECOGRAFÍA/TAC
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1/3 casosFID: fosa ilíaca derecha.
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Manual de Emergencias en
Gastroenterología y Hepatología
TRATAMIENTO
Una profilaxis antibiótica debe dirigirse contra las bacterias más frecuentes en la AA, es decir, B. fragilis y E. coli. Se recomiendan cefamicinas y amoxiclavulánico, en una sola dosis preoperato- ria. En caso de alergia a betalactámicos, recurrir a metronidazol más gentamicina.
No se ha demostrado ventaja de la apendicectomía laparos- cópica sobre la abierta. La elección depende de la seguridad del diagnóstico y del grado de evolución de la AA. La técnica clásica requiere menos tiempo, es más barata, tiene más infec- ciones de herida e igual incidencia de abscesos residuales. La laparoscópica favorece una rápida recuperación y permite diagnosticar otros procesos en casos de duda.
En las AA complicadas con repercusión sistémica leve o mode- rada (gangrenosas, perforadas sin peritonitis o con peritonitis localizada) se mantienen los antibióticos indicados en la profila- xis durante 3 días. En caso de infección intraabdominal grave (flemones, abscesos apendiculares, peritonitis aguda difusa) puede utilizarse amoxiclavulánico a dosis altas, piperacilina-tazo- bactam, ertapenem, imipenem, meropenem o bien aztreonam y metronidazol en casos de alergia a betalactámicos (7 días). El flemón apendicular comporta 3 -5 días de evolución e impide identificar el apéndice y las estructuras vecinas por lo que se aconseja terapia conservadora con antibióticos apropiados a la gravedad de la infección, fluidoterapia y reposo digestivo. Es obligado el control clínico y el ecográfico para descartar una posible evolución desfavorable.
El absceso apendicular se trata con drenaje percutáneo dirigi- do y terapia conservadora, al igual que el flemón. El absceso suele ser único, pero los multiloculados o de acceso percutáneo difícil precisan abordaje quirúrgico para vaciar colecciones, desbridar y colocar drenajes.
La peritonitis difusa aguda obliga a una laparotomía que permi- ta la apendicectomía y limpieza de toda la cavidad peritoneal. El reposo digestivo, la fluidoterapia y los antibióticos apropiados completan el tratamiento (véase más arriba).
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APENDICITIS AGUDA
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
TRATAMIENTO APENDICITIS AGUDA TÍPICA
TRATAMIENTO FORMAS COMPLICADAS DE APENDICITIS AGUDA Profilaxis antibiótica
Flemón apendicular
Controles clínico y ecográfico
Controles clínico y ecográfico Evolución
favorable
Evolución favorable Evolución desfavorable Peritonitis
aguda difusa Absceso
Alta
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Absceso apendicular Peritonitis aguda difusa
LAPAROTOMÍA URGENTE APENDICECTOMÍA DIFERIDA
3-4 meses
DRENAJE PERCUTÁNEO TRATAMIENTO CONSERVADOR SIN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Apendicitis congestiva Apendicitis flemonosa Apendicitis supurada TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO 3 días Apendicitis gangrenosa Apendicitis perforada APENDICECTOMÍA CLÁSICA/LAPAROSCÓPICA
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Gastroenterología y Hepatología
Tabla I. Diagnóstico diferencial en pacientes con dolor en fosa ilíaca derecha
Síntomas Pruebas diag.
INFANCIA
Gastroenteritis aguda Dolor mal focalizado, vómitos, diarreas Rx simple abdomen Linfadenitis mesentérica Clínica similar apendicitis aguda (AA) en Ecografía
el contexto de un proceso catarral
Invaginación intestinal 1º y 2º años, clínica oclusiva, palpación morcilla Enema opaco Neumonía basal del lado derecho Incluso contractura muscular, sin vómitos Rx tórax
ADULTOS
Ileítis terminal Dolor cólico de repetición, diarreas, masa FID TAC, laparoscopia (Yersinia, E. Crohn)
Cólico renal Dolor cólico irradiado a región lumbar e ingle Urografía, ecografía Enfermo inquieto. Disuria
Pielonefritis del lado derecho Dolor lumbar, fiebre muy elevada Ecografía Úlcera g-d perforada Historia ulcerosa previa, neumoperitoneo Rx abdomen, TAC Pancreatitis aguda Dolor epigástrico irradiado ambos TAC
hipocondrios. Elevación de amilasas y lipasa. Colecistitis aguda Antecedentes colelitiasis, dolor localizado Ecografía
más alto, que se irradia a espalda
Diverticulitis de Meckel Dolor epigástrico recurrente, anemia crónica, Gammagrafía, TAC Hematoma vaina rectos Antecedente traumático, anticoagulantes TAC, ecografía
MUJER ADULTA
Salpingitis Dolor hipogástrico, secreción vaginal Ecografía Rotura quiste folicular Dolor hipogástrico en mitad del ciclo, Ecografía
líquido libre peritoneal
Torsión de ovario o Dolor intenso abdomen inferior, fiebre, Ecografía de un tumor ovárico vómitos, masa pelviana
Embarazo ectópico Inicio brusco, lipotimia o colapso, Test embarazo + amenorrea, metrorragia ecografía Endometriosis Dolor en relación ciclo menstrua, dismenorrea Ecografía, laparoscopia
ANCIANOS
Diverticulitis aguda de sigma En sigma redundante, clínica indistinguible AA TAC Neoplasia de ciego Clínica similar si hay perforación, Masa en FID TAC Colitis isquémica La localización aislada del colon derecho Fibrocolonoscopia
comporta más gravedad. No siempre se TAC (casos graves) acompaña de rectorragia
Infarto segmentario epiplón Clínica similar a una AA TAC, laparoscopia Oclusión intestino delgado AA complicadas pueden dar un íleo similar Rx abdomen, TAC
a síndrome adherencial o hernia estrangulada
BIBLIOGRAFÍA
1. Oller Sales B, Salvia Roigés MD. Apendicitis aguda. En: Guirao Garriga X, Arias Díaz J, eds. Infecciones quirúrgicas. Guía clínica de la Asociación Española de Cirujanos. Madrid: Arán Ediciones S.L.; 2006. pg. 211-224.
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