Aplicación práctica parcial o total de la propuesta

Capitulo III. Propuesta de solución al problema

3.2 Aplicación práctica parcial o total de la propuesta

Tipo y periodo de estudio: establecer el método investigativo con el cual se va a levantar y analizar la información en un tiempo especificado (no mayor a un mes).

Población y muestra: Establecer la población y muestra para el estudio, tomando en cuenta las complicaciones más frecuentes durante el embarazo.

Acuerdo Institucional: Se establece la integración del manual de seguridad y control ALSO.

Asignación de participante: Se seleccionará a las personas encargadas de difundir y dar a conocer el manual.

Presentación del programa: Dar a conocer los puntos más importantes del manual tanto a profesionales como a médicos residentes.

Seguimiento: Se inicia la etapa de seguimiento por parte de personal asignado, para ello deben:

 Elaborar el primer estado de situación del paciente detectando alguna irregularidad relacionadas con el embarazo.

 Revisar la historia clínica del paciente y consultar, sobre cualquier aspecto encontrado, por parte de los profesionales.

 Intervención en caso de encontrarse irregularidades en cuanto a la atención médica.

 Elaborar un nuevo estado de situación del paciente.  Procesar los datos y realizar el análisis estadístico.

El manual contemplara los siguientes puntos a tomar en cuenta para una correcta aplicación.

Derechos de las usuarias: darle un enfoque intercultural para garantizar una atención de calidad a todas las pacientes embarazadas que lleguen a la institución, sin importar el sector de donde provenga.

Técnicas de comunicación: es la forma en la que la paciente establece una relación efectiva entre ella y el profesional de salud para establecer un vínculo de confianza.

Esquema de evaluación inicial y rápida: Asegura el conocimiento de las normas y protocolos por el personal para brindar un tratamiento oportuno y rápido de tal manera que la asistencia médica sea eficiente.

Principios básicos en el transporte de mujeres: para cuando la paciente requiera ser trasladada a una Unidad de mayor complejidad dependiendo de la complicación encontrada.

Control continuo de la mujer: uso racional y apropiado de las nuevas y mejores evidencias disponibles hasta el momento y ponerlas al servicio de las personas y comunidades durante todas las etapas del ciclo vital.

Sistema informático perinatal: Para garantizar una correcta ejecución de la norma de control prenatal y evitar la morbi-mortalidad materna t fetal a causa de complicaciones durante el embarazo.

Tabla 9. Descripción del manual de seguridad y control planteado.

Dirigida Profesionales involucrados en la atención medica sexual y salud reproductiva

Clasificación de las complicaciones más frecuentes durante el

embarazo

 Estados hipertensivos durante el embarazo:  Preeclamsia  Eclampsia  Hemorragia anteparto:  Embarazo ectópico  Abruptio placentae  Placenta previa  Hemorragia postparto

 Infecciones obstétricas graves

Categoría Primer, segundo y tercer nivel de atención médica.

Usuarios potenciales Médicos residentes, personal de enfermería.

Institución de

implementación Hospital General Docente Ambato.

Fuente de financiamiento La implementación de la guía no tiene costo significativo alguno.

Población dirigida

Mujeres embarazadas del área obstetra que presenten un riesgo de complicaciones durante su embarazo.

Acción

 Criterios clínicos para el diagnóstico

 Clasificación de las complicaciones durante el embarazo  Tratamiento inicial  Tratamiento no farmacológico  Tratamiento farmacológico  Tratamiento quirúrgico  Criterios de referencia  Criterios pronósticos Resultados esperados

 Actuación oportuna y tratamiento adecuado rente a una complicación maternal.

 Disminución de la morbi-mortalidad materno-fetal.

 Uso eficaz de los recursos.

 Mejora en la calidad de vida de las pacientes.

 Satisfacción en las pacientes.

 Prestigio para la Institución médica. Metodología  Definir el enfoque

 Elaboración de preguntas clínicas.

 Definir métodos para recolección de la información.

 Revisión de documentos y guías establecidas.

 Adopción y adaptación del Manual propuesto.

 Adaptación del Manual propuesto para su validación.

Fuente: elaboración propia a partir de (22). Preguntas que responde el presente manual

1. ¿Cuáles son las principales complicaciones que se presentan en el embarazo?

2. ¿Cuáles son los criterios que se debe tomar en cuenta para identificar una complicación durante el embarazo?

3. ¿Cuáles son los métodos diagnósticos de las diferentes complicaciones prenatales?

4. ¿Cuál es el protocolo a seguir frente a una complicación materna?

5. ¿Se puede brindar una asistencia médica oportuna si no se conoce con exactitud la complicación que presenta la paciente?

Introducción

La razón de mortalidad materna es un indicador de las condiciones de vida y asistencia sanitaria de una población y la casi totalidad de las mismas ocurre en países en vías de desarrollo (99%). La falta de educación, alimentación adecuada, soporte social y asistencia sanitaria se asocian fuertemente con la mortalidad materna, siendo un indicador de inequidad entre los ricos y los pobres. Así mismo, la mortalidad materna, evidencia las desigualdades de género, tanto en el acceso a la educación, la nutrición y la asistencia sanitaria.

Esta situación evidencia el carácter prevenible de la muerte materna y la importancia de establecer acciones extrasectoriales que mejoren condiciones de vida e intrasectoriales que garanticen la calidad y el acceso a la asistencia sanitaria a toda la población. La muerte materna es una tragedia humana, una injusticia social y una violación del derecho a la vida.

La mortalidad materna, en muchos países, se encuentra subestimada. Las razones de esta situación son múltiples y van desde la existencia de nacimientos en domicilio sin una adecuada asistencia sanitaria y cementerios clandestinos, hasta la falta de capacitación del personal de salud para reconocer y proceder al tratamiento de estos casos.

Se debe destacar que la muerte materna, a su vez, se relaciona con graves consecuencias para la familia y la comunidad. Se asocia con abandono infantil, desnutrición, violencia y falta de desarrollo social familiar y comunitario lo que conlleva a altos costos sanitarios y sociales, siendo una grave amenaza para el desarrollo de la comunidad y el país.

Justificación

La presente propuesta se justifica en lo establecido en la Constitución del Ecuador en su Art.32 que dice: La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo de seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustenten el buen vivir.

De igual manera en el Art. 361 establece que el Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de salud y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector.

Los conceptos modernos de seguridad y calidad de la atención de gestantes de alto riesgo, el uso de procesos estandarizados, listas de chequeos, entrenamiento en trabajo en equipo y escenarios de simulación en obstetricia son estrategias de mejoramiento en el manejo de las emergencias obstétricas,

porque ofrecen la oportunidad de identificar áreas que deben ser mejoradas y permite la educación médica continua de alta calidad en situaciones catastróficas que no son comunes en las salas de partos.

Previo a un análisis para realizar el presente Manual, se realizó una reunión de trabajo con las autoridades del Hospital General Docente Ambato como son Gerente, Líder de Ginecología y Obstetricia además de médicos tratantes del servicio ya mencionado, en lo que se acordó que este manual servirá para que los médicos residentes tengan destrezas para actuar en situaciones en las que la vida de la madre y del niño o niña estén en riesgo, para que puedan actuar de manera rápida y efectiva.

Este manual proporciona información referente a un diagnóstico oportuno y acciones adecuadas, por parte de los profesionales de la salud de los diferentes niveles de atención, ante una embarazada con complicaciones capaces de llevarla a la muerte.

Dichas complicaciones incluyen las infecciones obstétricas graves, las hemorragias del embarazo, parto y puerperio, las complicaciones graves de los estados hipertensivos del embarazo y un capítulo referido a la asistencia en caso de paro cardiorrespiratorio en la embarazada.

Su correcta y oportuna implementación podría ser considerada como la diferencia entre la vida y la muerte, tanto para la madre como el niño, siendo su impacto más significativo en los países con alta morbimortalidad materna. Por esta razón el presente manual debe tomarse en cuenta para tener un manejo adecuado de las complicaciones obstétricas presentes en el Hospital General Docente Ambato.

Protocolo y manejo para estados hipertensivos graves del embarazo Preeclampsia

Se la define como la presencia de hipertensión inducida por el embarazo con tensión arterial diastólica (TAD) mayor o igual a 90 mmHg y/o tensión arterial

sistólica (TAS) mayor o igual a 140 mmHg. Todo esto se puede asociar a la proteinuria y en ciertas ocasiones con edema o lesión del órgano blanco. El valor de TAD es el mejor predictor de resultados maternos perinatales, sin embargo, un accidente cerebro vascular se correlaciona con TAS mayor o igual a 160 mmHg.

La toma de la presión debe hacerse a la paciente con 20 minutos de reposo, sentada, con el brazo en un ángulo de 45 grados y a nivel del corazón. La tensión arterial sistólica corresponde a la aparición de los latidos. La presión diastólica corresponde a la atenuación, apagamiento o en su defecto desaparición de la auscultación de los latidos.

La preeclampsia se puede clasificar en severa o no severa. Se considera severa cuando se cumple con cualquiera de los criterios siguientes:

 TAD igual o mayor a 110 mmHg, o TAS igual o mayor a 160 mmHg.

 Proteinuria de 5g o más en 24 horas

Tabla 10. Criterios de severidad en preeclampsia

OTROS CRITERIOS DE SEVERIDAD EN PREECLAMPSIA

Sistema Criterio de severidad

Renal

 Oliguria menor de 0,3 ml/kg/hora en 6 horas.

 Creatinina aumentada

Neurológico

 Síntomas de eclampsia tales como fosfenos, cefalea, epigsatralgia, visión borrosa otras alteraciones cerebrales o visuales

 Eclampsia

Respiratorio  Edema pulmonar y cianosis

Hematológico

 Trombocitopenia

 Hemoconcentración

 Tiempo parcial de tromboplastina

Hepático

 Aspartato amino transferasa (AST) > 40 UI/L, Alanino amino transferasa (ALT) > 40 UI/L, Láctico deshidrogenasa (LDH) > 600 UI/L y Bilirrubinas aumentadas.

 Dolor en cuadrantes superior derecho.

Fuente: elaboración propia a partir (22).

Tabla 11. Tratamiento para crisis hipertensivas

MANEJO DE CRISIS HIPERTENSIVAS EN EL EMBARAZO

Tratamiento Descripción

Manejo antihipertensivo

Elevación de TA > 160/110 sin lesión de órgano blanco

 Reducción de la tensión arterial

 Antihipertensivos orales

 Unidad de Cuidados Intermedios con control continuo no invasivo de la tensión arterial

Elevación de TA > 160/110 con lesión de órgano blanco

 Reducción de la presión arterial de manera inmediata

 Vasodilatadores endovenosas y antihipertensivos orales

 Meta del tratamiento durante el embarazo: TAS entre 140 a 150 mmHg y la TAD entre 90 y 100 mmHg La disminución de TAD por debajo 90 mmHg está asociada a un mayor riesgo de insuficiencia uteroplacentaria.

 Meta del tratamiento en puerperio TA menor a 140/90 mmHg

 Unidad de cuidados intensivos con control continuo invasivo de la tensión arterial

Prevención de eclampsia

 Dosis de impregnación: 4 a 6 gramos

 Dosis de mantenimiento hasta 24 horas postparto 1 a 2 gramos por hora

Manejo obstétrico

Manejo expectante: en periodos de gestación menor a 32 semanas tras conseguir la estabilización materna con la finalidad de que se alcance una maduración pulmonar si las condiciones maternas y fetales así lo disponen

Fuente: elaboración propia a partir de (22)

Tabla 12. Tratamiento farmacológico de emergencias hipertensivas MEDICAMENTOS EN EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Nombre Dosis

Hidralazina Ampollas 20 mg/4cc cada 15-20 minutos hasta un máximo de 30 mg

Labetanol

Ampollas de 10 mg/20cc: se inicia con 10 mg/2cc VI, si no hay mejora aumentar a 40/8cc y luego 80 mg/16cc cada 10 o 15 minutos

Nicardipina Infusión a 5 mg/h con incremento de 2,5 mg/h cada 5 minutos hasta un máximo de 10 mg/h

Nitropruziato

Infusión continúa inicial a 0,2 microgramos/kg/min con un incremento cada 5 minutos, hasta un máximo de 4 microgramos /kg/min.

Fuente: elaboración propia a partir (22).

La administración de sulfato de magnesio se asocia con la disminución en un 58% del riesgo de eclampsia. Si se presentan convulsiones, el sulfato de magnesio sigue siendo el tratamiento más usado por los especialistas. El tratamiento se inicia con una dosis de 4 a 6 g por intravenosa seguida de una infusión entre 1 a 2 g hasta 24 horas después del parto o de la última convulsión

Tabla 13. Tratamiento con sulfato de magnesio.

ESQUEMA DEL USO DE SULFATO DE MAGNESIO

Parámetro Descripción

Presentación Ampollas de 10 ml con 5 g al 50%, 2 g al 20% o 1 g al 10%

Plan de ataque Uso intravenoso 4 g al 20% durante 20 minutos en 150 cc de solución salina isotónica

Plan de mantenimiento

Uso intravenoso 10 ampollas al 10% en 400 cc de solución salina al 5%. Si es gotero 15 microgotas/minuto. Uso intramuscular: 5 g al 50% cada 4 horas

Controles Diuresis, reflejos osteotendinosos maternos y frecuencia respiratoria

Intoxicación Se determina por la pérdida progresiva del reflejo patelar y una frecuencia respiratoria < 12 rpm Fuente: elaboración propia a partir (22)

Procedimiento para el manejo de preeclampsia en el embarazo

 Realizar dos accesos intravenosos con catéter de 16 o 18 para infusión de volumen total de líquidos a razón de 1 cc/kg/h

 Iniciar el proceso vasodilatador intravenoso más el antihipertensivo oral

 Suministrar sulfato de magnesio

 Realizar exámenes según la disposición medica: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticos transaminasas y creatinina

 Si es de alta complejidad, remitir al paciente en ambulancia con un médico especialista o personal de enfermería

Eclampsia

Esta patología se caracteriza por presentar convulsiones y/o coma en una mujer que sufre preeclampsia. La presencia de los síntomas puede ser anteparto, intraparto durante las primeras 4 semanas del puerperio.

Tabla 14. Tratamiento de eclampsia en el embarazo

MANEJO DE CRISIS ECLAMPSIA EN EL EMBARAZO

Tratamiento Descripción

Reanimación básica y avanzada

 La prioridad es brindar soporte cardiorrespiratorio para esto se debe colocar una cánula de mayo o similar para evitar una posible mordedura de lengua y mantener la vía aérea libre para que asegure una ventilación

 Se debe tener una saturación de oxigeno mayor al 95%, aun si la paciente ya está estabilizada.

 Tener una vigilancia continua del paciente

Prevención de convulsiones

 No se lleva a cabo una monitorización ya que no existe ningún punto de corte establecido para definir el rango terapéutico

 Si se presenta otra convulsión, suministrar bolo de 2 g en un periodo de 3 a 5 minutos.

Manejo obstétrico

 Tratar la hipertensión controlando la perdida de la autorregulación cerebral sin que se produzca hipoperfusión del sistema uteroplacentario.

Fuente: elaboración propia a partir de (22).

Procedimiento para el manejo de preeclampsia en el embarazo

 Asegurar la vía aérea

 Brindar soporte con oxígeno de 5 L/min

 Realizar dos accesos intravenosos con catéter de 16 o 18

 Inicial cristaloides 1 cc/kg/h

 Colocar sonda vesical

 Iniciar el tratamiento antihipertensivo combinado con vasodilatador intravenoso más antihipertensivo oral.

 Realizar exámenes según la disposición medica: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticos transaminasas y creatinina.

 Si es de alta complejidad, remitir al paciente en ambulancia con un médico especialista o personal de enfermería.

Embarazo ectópico

Es la implantación del embarazo fuera de la cavidad endometrial y ocurre en 1% de los embarazos. Esta patología contribuye con el 10 a 15% de la tasa de mortalidad materna en países desarrollados cuando se asocia a rotura tubárica. Tabla 15. Factores que influyen en el embarazo ectópico

FACTORES DE RIESGO PARA EL EMBARAZO ECTÓPICO

Factor OR (IC 95%)

Antecedente de alguna cirugía tubárica 21 (9, 3-47)

Antecedente de embarazo ectópico 8,3 (6-11,5)

Exposición a dietlestibestrol en útero 5,6 (2,4-13)

Enfermedad pélvica inflamatoria 2,5 (2,1-3)

Historia de infertilidad 5 (1,1-28)

Ligadura tubárica 9,3 (4,9-18)

Uso actual de DIU 5 (1,1-28)

Fuente: elaboración propia a partir de (22).

Se puede considerar que una mujer presenta embarazo ectópico cuando: presenta dolor abdominal y prueba de embarazo positiva con o sin hemorragia vaginal. En caso de manifestarse se debe proceder con los siguientes tipos de tratamiento que presenta esta patología.

58 Tabla 16. Tratamiento en el embarazo ectópico

TRATAMIENTO PARA EL EMBARAZO ECTÓPICO

Expectante Quirúrgico Médico

No presenta ruptura tubárica Se procede a realizar una intervención quirúrgica cuando la paciente presenta inestabilidad hemodinámica, masa anexial de gran tamaño

y niveles altos de B- hCG. La intervención se

hace a través de una laparotomía para la

extracción del feto

Se lo realiza cuando la masa axial es menor de

3 cm Dolor o sangrado mínimo Deseo de fertilidad futura Paciente hospitalizada B-hCG estable o en aumento después de realizado el curetaje Niveles de B/hCG menores a 1000Mui/ml Presenta una estabilidad hemodinámica Masa anexial de menos

de 3 cm o no detectable Visualización laparoscópica completa del ectópico No se detecta latido cardiaco Niveles normales hepáticas y hemograma Fuente: elaboración propia a partir de (22).

ABRUPTIO PLACENTAE

Esta patología es conocida como desprendimiento prematuro de la placenta y se define como el desplazamiento o la separación total o parcial del sitio de implantación de la placenta normoinserta antes del nacimiento del feto y después de la semana 22 de gestación. En ocasiones se presenta con sangrado entre las membranas y la decidua a través del cérvix.

El diagnóstico de esta patología es clínico y los síntomas incluyen dolor abdominal o pélvico (70%), sangrado vaginal (70%), contracciones uterinas sin razón alguna (20%). También se puede encontrar hipertonía (35%), sufrimiento fetal (60%) y muerte fetal en un 15%.

Tabla 17. Tratamiento ante la presencia de abrupto placentae TRATAMIENTO PARA EL ABRUPTIO PLACENTAE

Depende de la presentación del cuadro clínico, de la edad gestacional y del grado de compromiso maternal-fetal

Baja complejidad Cuidado hospitalario Proporcionar cuidado de

emergencia

Monitorear la hemodinámica no invasiva continua

Reanimación inicial para la

remisión oportuna Administrar oxigeno suplementario Monitoreo continuo de

hemodinámica Valorar el estado del feto Suministro de oxígeno

continuo a alto flujo (12-15 L/min)

Administrar líquidos intravenosos. Si la paciente presenta choque hipovolémico,

instaurar reanimación agresiva de cristaloides

Realizar dos accesos intravenosos 16 o 18 para

administrar cristaloides

Verificar la reserva y disponibilidad de hemoderivados (4 U de glóbulos rojos, plasma, plaquetas y otros hemoderivados) Monitorear la cantidad de

sangrado vaginal

Disminuir la presión intrauterina para evitar la extravasación de sangre hacia el miometrio Monitorear la frecuencia

cardiaca del feto

Realizar cesárea inmediata si el feto está vivo y el parto no es inminente Tratamiento de cheque

hipovolémico en el caso de ser necesario

Realizar un tratamiento de coagulopatía o coagulación intravascular diseminada para la

reposición de hemoderivados Fuente: elaboración propia a partir (22).

La autora considera que como fruto de la propuesta se ha logrado lo siguiente:

 Se elaboró un manual para brindar seguridad y control de las complicaciones durante el embarazo

 La propuesta establecida trata de proporcionar a las pacientes un mejor control durante el embarazo.

60 Conclusiones

Se determinó el nivel de conocimiento sobre el Soporte Vital Avanzado en Emergencias Obstétricas mediante el protocolo ALSO en los médicos residentes del Hospital General Docente Ambato, en el periodo comprendido de julio a octubre del año 2017, para la disminución de la mortalidad materno infantil. Dicho conocimiento está latente en la mayoría de los médicos residentes, sin embargo, se deben implementar estrategias de tal manera que el conocimiento se incremente y estén capaces de atender cualquier complicación del embarazo Se realizó un trabajo investigativo a profundidad basada en investigación de campo y de acuerdo a los resultados obtenidos se tiene que las enfermedades más frecuentes que se presentan como complicaciones son la preeclampsia y embarazo ectópico.

Se definió la metodología para medir el conocimiento acerca del protocolo ALSO, la cual es a través de un cuestionario realizado a médicos residentes del Hospital General Docente Ambato con preguntas referentes al protocolo estudiado y a las complicaciones obstetras más frecuentes durante el embarazo.

Se aplicó una metodología para brindar un conocimiento más profundo acerca del protocolo ALSO y su relevancia para tratar complicaciones durante el embarazo.

Se propuso acciones de capacitación sobre el protocolo ALSO a través de la elaboración de un manual de que brinde seguridad y control de las complicaciones durante el embarazo.

61 Recomendaciones

Impartir charlas de socialización acerca del protocolo ALSO y las complicaciones durante el embarazo.

Realizar investigaciones complementarias que permitan enriquecer la información obtenida en la presente investigación y llevar un seguimiento en

In document Evaluación del nivel de conocimiento sobre el protocolo also en médicos residentes en el Hospital General Docente Ambato (página 57-79)