RESULTADOS Y DISCUSIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
ARTERIAS UTERINAS EN LAS GESTANTES EVALUADAS SEGÚN TIPO DE FLUJO
TABLA 4.
SESIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALOR PREDICTIVO POSITIVO Y NEGATIVO DEL DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS
VARIABLE VALOR INTERVALO DE
COFIANZA (95%) Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo
100% 96% 84% 100% 49 - 100% 62 - 98% 36 - 98% 73 - 100% Fuente: González (2015).
4.2. DISCUSIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Durante la gestación las arterias espirales experimentan importantes modificaciones fisiológicas para asegurar el incremento del flujo sanguíneo y adecuarse a los requerimientos del feto y de la placenta. Durante el primer trimestre las arterias espirales de la decidua realizan la primera invasión trofoblástica. Durante el segundo trimestre se produce una segunda invasión trofoblástica del miometrio que transforma las paredes musculoelásticas de las arterias radiales en paredes fibrosas. La conversión de las paredes musculares de dichas arterias en grandes canales vasculares transforma la circulación uteroplacentaria en un sistema de flujo de bajas resistencias.
Se ha observado que una insuficiencia en la circulación uteroplacentaria puede ser debida a que estos cambios ocurren sólo en la parte decidual de las arterias espirales, con una mínima o nula evidencia de invasión trofoblástica más allá de la unión miometrio-decidua. En estos casos, la demostración de la persistencia de flujos de alta resistencia mediante Doppler en la circulación uteroplacentaria, después de las 24 semanas de gestación, permitiría predecir el riesgo de posibles complicaciones de la gestación, como la restricción del crecimiento fetal o la preeclampsia.
Se han propuesto distintas localizaciones vasculares para valorar la circulación uteroplacentaria. Las arterias uterinas, las arcuatas y los vasos subplacentarios han sido los más frecuentemente estudiados. La valoración de las arterias arcuatas, espirales y radiales está sujeta a sesgos de método y son difícilmente reproducibles. Además, las ondas de velocidad de flujo obtenidas en dichos vasos reflejan sólo la circulación útero-placentaria de una determinada zona. Por el contrario, el estudio de las arterias uterinas proporciona una valoración global de la perfusión dependiente de la circulación útero-placentaria y, además, son de más fácil localización mediante el uso del Doppler color.
La circulación útero-placentaria se caracteriza por la reducción progresiva de las resistencias, el mantenimiento o el incremento constante de las velocidades diastólicas y la desaparición del notch protodiastólico que refleja el descenso en la velocidad
máxima diastólica que se produce después de la onda sistólica. Se han propuesto numerosos parámetros para la valoración mediante Doppler de dicha circulación con el fin de conseguir una mayor efectividad en la predicción de resultados obstétricos adversos. La utilización de parámetros cuantitativos, como el IP o el IR, en la valoración de la hemodinámica uterina resultaría útil en aquellos casos en que la invasión trofoblástica parece normal pero la placenta se encuentra lateralizada, o cuando aparecen dudas en la interpretación de bajas resistencias en la onda de velocidad de flujo.
En la mayoría de los trabajos realizados se utiliza una metodología similar, localizando mediante Doppler color ambas arterias uterinas y observando si existe lateralización placentaria. La demostración de un IR por encima del percentil 95, la presencia de notch diastólico o ambos se consideran un reflejo de anomalías de la circulación uterina. Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presente investigación el cual tuvo como objetivo analizar la utilidad del Doppler Color en la valoración de las arterias uterinas en gestantes con enfermedad del colágeno.
En nuestro estudio la edad media materna fue de 26.3 ± 5.0 años, con una edad gestacional por FUR de 29.5 ± 4.1 semanas y por ecografía de 30.1 ± 4.2 semanas. Del mismo modo, se observó que el 60% de las gestantes tenían Lupus eritematoso sistémico, 30% síndrome fosfolipídico y un 10% cursaban con artritis reumatoidea, coincidiendo con los resultados expresados en la literatura médica donde el 90% de los casos corresponde a mujeres en edad reproductiva entre los 16 y 55 años2,17,21. López
y colaboradores9 encontraron 17 pacientes durante el periodo en estudio con lupus
eritematoso sistémico, siendo la edad mínima 23, máxima 35, con una media de 30 y un promedio de 28.8 años.
Con relación a la valoración de la arteria uterina mediante el Doppler color, se observó en la arteria uterina derecha un IR de 0.5 ± 0.1, con IP de 0.8 ± 0.2 y relación sístole-diástole promedio de 2.0 ± 0.4; mientras que en la arteria uterina izquierda el IR correspondió a 0.6 ± 0.2, IP de 0.67 ± 0.3 y una relación sistóle-diastóle de 2.1 ± 0.5, encontrándose en el 100% de las gestantes flujo laminar en la arteria uterina derecha y 90% laminar y 10% turbulento en la arteria uterina izquierda. Por lo tanto se encontró
una sensibilidad del Doppler color de 100%, con especificidad de 96%, valor predictivo positivo de 83% y valor predictivo negativo de 100%, coincidiendo a los resultados señalados por López y colaboradores9 donde encontraron 6 pacientes de 17 años con un índice de pulsatilidad igual o mayor a 1.45 (35.2%); de éstas 5 (29.4%) tuvieron hijos con restricción del crecimiento intrauterino, siendo la sensibilidad de esta prueba es de 100%, con especificidad de 91%, valor predictivo positivo de 83%, valor predictivo negativo de 100%. Con una p de 0.0010, que se considera extremadamente significativa y un intervalo de confianza de 95%.
Sin embargo nuestro estudio difiere a los reportado por Quintero y colaboradores5 quienes señalaron una sensibilidad de 87%, especificidad de 98% valor predictivo positivo de 87% y valor predictivo negativo de 98%. Esta diferencia probablemente se deba a que este estudio Doppler se efectuó entre las 18 y 23 semanas de gestación, y en nuestro estudio la edad de gestación promedio correspondió a 30.1 semanas por ecografía y 29.5 semanas por FUR. En ese contexto, los resultados de esta investigación han demostrado la utilidad de la ecografía Doppler color en las gestantes con enfermedad del colágeno.
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