Hay un nuevo mecanismo para reducir la carga de la deuda: el trueque de la deuda por un aumento en las inversiones sociales. Uganda ha negociado con las instituciones financieras internacionales el trueque de la deuda y otros países están considerando las posibilidades. Las economías logradas por Uganda se han destinado en gran medida a eliminar los derechos de matriculación en la escuela primaria. En dos años, la matriculación aumentó desde un 54% hasta un 90%, en pronunciado contraste con la situación de otros países sumamente endeudados.
Varios donantes han condonado en parte su deuda bilateral, en res- puesta a los desastres naturales en Centroamérica. Los países donantes han propuesto la ampliación del programa de mitigación de la deuda del Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (la iniciativa de fomento de los países pobres sumamente endeudados). Durante el examen al cabo de cinco años de la aplicación del Programa de Acción de la CIPD se exhortó a estudiar más a fondo la cuestión.
Búsqueda de recursos
conducto de la asistencia sectorial y las reformas del sector de salud.
Las donaciones efectuadas por fundaciones están adquiriendo mayor entidad. En 1996, la Fundación Ford, la Fundación Rockefeller, la Fundación MacArthur, la Fundación Hewlett y la Fundación Mellon5aportaron entre 10 millo- nes y 30 millones de dólares cada una, con destino a actividades de población, e importes similares en 1997. En noviembre de 1998, la Fundación Packard anunció que durante los próximos cinco años asignará más de 300 millones de dólares a programas internacionales de población y salud reproductiva.
La Fundación para las Naciones Unidas, esta- blecida con un capital de 1.000 millones de dóla- res por Ted Turner en 1997, en su primer año otorgó subsidios por valor de más de 12 millones de dólares a varios proyectos de salud reproduc- tiva y ampliación de los medios de acción de la mujer, incluidos varios proyectos de salud repro- ductiva y salud sexual de los adolescentes.
La Fundación William H. Gates, que apoya las acciones para mejorar la salud y la educación en todo el mundo, ha aportado 1,7 millón de dó- lares a las Naciones Unidas, para ser utilizados concretamente por el FNUAP en apoyo de la co- laboración entre países en desarrollo. Este año, esa Fundación aportó un subsidio multianual de 50 millones de dólares a la Escuela de Salud Pú- blica de la Universidad de Columbia, con destino a la lucha contra la mortalidad derivada de la ma- ternidad, que es tradicionalmente el problema de salud reproductiva para cuya solución se tropieza con mayores dificultades. Otros 20 millones de dólares han sido reservados para apoyar a la Uni-
versidad Johns Hopkins en sus actividades de ca- pacitación de profesionales de países en desarrollo en materia de salud reproductiva. En junio de 1999, William y Melinda Gates agregaron 5.000 millones de dólares al capital de su Fundación, con lo cual se duplicaron los recursos disponibles.
Recursos nacionales
A escala mundial, se estima que en 1997 los go- biernos y las ONG nacionales gastaron casi 7.000 millones de dólares en programas de población, sufragados con recursos movilizados en los países en desarrollo6. También se calcula, con considera- ble menos precisión, que fuentes privadas en esos países aportaron otros 1.000 millones de dólares. Sin embargo, es extremadamente difícil esta- blecer exactamente qué se está gastando para la puesta en práctica del conjunto de servicios de po- blación y salud reproductiva previsto en el Pro- grama de Acción7. Los sistemas de contabilidad miden las categorías generales de insumos, como sueldos y suministros, y no los servicios presta- dos. Con respecto al conjunto de servicios previs- tos en la CIPD, se calculan solamente los costos de los servicios prestados por conducto de los es- tablecimientos de atención primaria de la salud, pero no la atención hospitalaria y otros servicios necesarios en niveles más altos del sistema.
Además, y lo que es más importante, es difícil conocer la cuantía de los gastos sufragados direc- tamente por individuos. No todos los países hacen encuestas sobre los gastos de los hogares y en las encuestas por lo general no se discrimina concretamente respecto de los servicios de salud. Hay cada vez más información acerca de pagos a servicios de planificación de la familia y salud ma- ternoinfantil8, pero esto no incluye otros desem- bolsos correspondientes a la salud reproductiva.
Los países de Asia y el Pacífico donde se rea- lizan programas son los que movilizaron las ma- yores cantidades de recursos para programas de población y salud reproductiva en dichos países (más de 5.000 millones de dólares); los siguieron por magnitud de recursos los países de América Latina y el Caribe (más de 1.000 millones de dó- lares). Importes menores se movilizaron en el Asia occidental, el África septentrional y África al sur del Sahara. Según se estima, los países con econo- mías en transición movilizaron más de 100 millo- nes de dólares.
La mayor parte de los recursos movilizados corresponde a una pequeña cantidad de países de gran magnitud: los gastos combinados de China, la India, Indonesia, la República Islámica del Irán y México ascendieron a 5.500 millones de dólares, aproximadamente el 80% de todos los recursos nacionales destinados a servicios de salud repro- ductiva y planificación de la familia. Los demás países en desarrollo, en su mayoría y, en particular, los 51 países menos adelantados, no contaron ni con recursos públicos ni con ingresos privados para satisfacer sus necesidades nacionales.
En algunas esferas, la financiación es mejor que en otras. Hay esferas en que los efectos del déficit de recursos ya se están poniendo de mani- fiesto. En el Programa de Acción de la CIPD se propuso la suma de 1.300 millones de dólares para la prevención de las enfermedades de trans- misión sexual y el VIH/SIDA en el año 2000, en
UNICEF / 1044 / Nicole
Toutounji
La asistencia externa es de importancia crítica para la aplica- ción del Programa de Acción de la CIPD, incluida la promo- ción de la responsa- bilidad de los hom- bres con respecto a la salud reproductiva y la familia. En la foto, un padre y su hijito en Egipto.
Estado de la Población Mundial 1999
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comparación con los importes gastados reciente- mente, de menos de 550 millones por año9. Los programas de prevención constituyen la estrategia con mejores resultados en función de los costos para contrarrestar la pandemia10. Será necesario contar con recursos adicionales, además de las es- timaciones de la CIPD, para atender a las perso- nas contagiadas con el VIH/SIDA y ayudar a las familias, las comunidades y los países afectados.
Muchos países están tratando de incrementar las contribuciones del sector privado y las organi- zaciones no gubernamentales. Más de 37 países contaban con iniciativas del sector privado (con gran frecuencia, la comercialización social de an- ticonceptivos subsidiados) antes de 1994 y otros nueve países las han iniciado después de la CIPD. Algunos países, como Bolivia y México, incluyen ahora los servicios de salud reproductiva en los planes nacionales de seguros. Pese a muchos tropie- zos técnicos y de gestión, especialmente para llegar hasta los pobres y otras poblaciones marginadas, probablemente ha de aumentar la participación del sector privado. Una iniciativa del sector pri- vado copatrocinada por el FNUAP alienta el inte- rés del sector privado y las alianzas para satisfacer las necesidades en materia de salud reproductiva.
Aumento de la eficiencia
Para lograr un alto nivel de eficiencia es menester efectuar cuantiosas inversiones iniciales, a fin de sufragar los servicios existentes y también, mejo- rarlos. La reforma del sector de salud, por ejem- plo, arrojará sustanciales dividendos, pero no cabe subestimar los costos de la transición.
La eficiencia no puede considerarse de ma- nera aislada. La promoción, por ejemplo, es efi- ciente para estimular la demanda de los servicios; pero seguidamente, es menester mejorar los ser-
vicios para satisfacer la demanda. Los sistemas de remisión a establecimientos de mayor capaci- dad constituyen una eficiente manera de suple- mentar los servicios clínicos, pero sólo si dichos establecimientos están bien ubicados y equipados para poder hacerse cargo del volumen adicional de pacientes.
Las inversiones con frecuencia preparan el te- rreno para aumentos ulteriores en la eficiencia. Los países industrializados redujeron la mortalidad de- rivada de la maternidad hasta sus actuales niveles muy bajos, al equipar a mayor cantidad de institu- ciones para que se hicieran cargo de emergencias de todo tipo, incluidas las emergencias obstétricas. Algunas inversiones que parecerían ser ineficientes producen beneficios más tarde, como las efectua- das en vigilar la automedicación de todos los pa- cientes de tuberculosis. Las inversiones iniciales estimularon el establecimiento de métodos con mayor eficacia en función de los costos para ase- gurar el cumplimiento de las estipulaciones.
Cuando la adopción de decisiones está domi- nada por consideraciones relativas a la eficiencia, los resultados medidos deben reflejar la gama completa de valores y beneficios buscados. Cuando la eficiencia en función de los costos de los programas de planificación de la familia se medía sobre la base de los alumbramientos evita- dos, se hacía hincapié en métodos permanentes (por ejemplo, esterilización), en detrimento de los métodos temporales (por ejemplo, píldoras anti- conceptivas orales, dispositivos intrauterinos, productos inyectables y métodos de barrera). En la actualidad, al medir la eficiencia en función de los costos se trata de tomar en cuenta la calidad de la atención ofrecida, incluida una gama de an- ticonceptivos, y las ventajas para el cliente de con- tar con diferentes métodos en diferentes etapas de su ciclo vital.
Mark Edw
ards / Still Pictures
Los servicios sociales básicos, como los de educación, se han perjudicado a raíz de la escasez de recursos causada, en parte, por la disminución de la asistencia para el desarrollo. En la foto, escuela en una aldea de la India.