Consulta las páginas 15 a 17 para conocer los cambios en nuestros beneficios para este año. En las páginas 153, 154 y 155 encontrarás un resumen de los beneficios de cada opción. Asegúrate de examinar los beneficios que se encuentran disponibles en la opción en la cual estás inscrito.
Descripción General de las Opciones Estándar y Básica ... 41 Sección 5(a). Servicios y suministros médicos proporcionados por médicos y otros profesionales de la salud ... 42 Servicios de diagnóstico y tratamiento ... 43 Análisis de laboratorio, radiografías y otras pruebas de diagnóstico ... 46 Atención preventiva, adultos... 48 Atención preventiva, niños ... 53 Atención de Maternidad ... 54 Planificación familiar ... 56 Servicios para la Infertilidad ... 57 Atención de alergias ... 58 Terapias de tratamiento ... 59 Fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla y terapia cognitiva ... 60 Servicios para la audición (pruebas, tratamiento y suministros) ... 61 Servicios para la vista (pruebas, tratamiento y suministros) ... 61 Atención de los pies ... 63 Aparatos ortopédicos y próstesis... 63 Equipos médicos duraderos (DME) ... 65 Suministros médicos ... 66 Servicios de salud domiciliarios ... 67 Tratamiento de manipulación... 68 Tratamientos alternativos ... 68 Clases y programas educativos ... 69 Sección 5(b). Servicios quirúrgicos y de anestesia proporcionados por médicos y otros profesionales de la salud ... 70 Procedimientos quirúrgicos ... 71 Cirugía reconstructiva ... 74 Cirugía bucal y maxilofacial ... 75 Trasplantes de órganos/tejidos ... 76 Anestesia ... 85 Sección 5(c). Servicios proporcionados por un hospital u otro centro de salud y servicios de ambulancia ... 86 Hospitalización ... 87 Hospital o centro de cirugía ambulatoria para pacientes ambulatorios ... 90 Beneficios de atención prolongada/Beneficios de atención en centros de enfermería especializada ... 95 Atención de cuidados paliativos ... 96 Ambulancia ... 99 Sección 5(d). Servicios de emergencia/accidentes ... 100 Lesión producida en un accidente ... 101 Emergencia médica ... 102 Ambulancia ... 103 Sección 5(e). Beneficios de salud mental y abuso de sustancias ... 104 Servicios profesionales ... 104 Hospital u otro centro de salud cubierto para pacientes hospitalizados ... 106 Hospital u otro centro de salud cubierto para pacientes ambulatorios ... 106 No cubierto (pacientes hospitalizados o pacientes ambulatorios) ... 107 Section 5(f) Prescription drug benefits ... 108 Medicamentos y suministros cubiertos ... 112 Farmacias minoristas Preferidas ... 116 Programa de Medicamentos con Receta de Servicio de Envío por Correo ... 118
Beneficios dentales ... 125 Sección 5(h). Servicios especiales ... 130 Herramientas de Salud ... 130 Servicios para personas sordas y con problemas de audición ... 130 Acceso a la Web para personas con problemas de la vista ... 130 Beneficio para viajes/servicios en el extranjero ... 130 Healthy Families ... 130 Programa de Bienestar WalkingWorks® ... 131 Evaluación de Salud de Blue ... 131 Programa de Incentivo para el Manejo de la Diabetes ... 132 MyBlue® Customer eService ... 132 National Doctor & Hospital FinderSM ... 132 Programas de Manejo de la Atención ... 133 Opción de beneficios flexibles ... 133 Sección 5(i). Servicios, medicamentos y suministros proporcionados en el extranjero ... 134 Beneficios que no son del Programa de FEHB disponibles para los miembros del Plan ... 137 Resumen de Beneficios de la Opción Estándar del Plan de Beneficios de Servicio de Blue Cross and Blue Shield –2014 ... 176 Resumen de Beneficios de la Opción Básica del Plan de Beneficios de Servicio de Blue Cross and Blue Shield – 2014 ... 178 Información sobre las Tarifas para 2014 del Plan de Beneficios de Servicio de Blue Cross and Blue Shield... 180
Descripción General de las Opciones Estándar y Básica
Este Plan ofrece tanto la Opción Estándar como la Opción Básica. Ambos paquetes de beneficios se describen en la Sección 5. Asegúrate de examinar los beneficios que se encuentran disponibles en la opción en la cual estás inscrito.
La Sección 5 que describe las Opciones Estándar y Básica se divide en subsecciones. Lee la Información relevante que debes tener en
cuenta que figura al comienzo de las subsecciones. También lee las Exclusiones generales en la Sección 6; estas se aplican a los
beneficios de las subsecciones siguientes. Para obtener formularios de reclamación, asesoramiento sobre cómo presentar una reclamación o más información sobre los beneficios de las Opciones Estándar y Básica, llámanos al número de teléfono del servicio de atención al cliente que figura en el reverso de tu tarjeta de identificación del Plan de Beneficios de Servicio o visita nuestro sitio web en www.fepblue.org.
Cada opción brinda servicios únicos.
Opción Estándar
Si tienes la Opción Estándar, puedes utilizar tanto proveedores Preferidos como No preferidos. Sin embargo, tus gastos de bolsillo son menores cuando utilizas proveedores Preferidos, y los proveedores Preferidos nos presentarán las reclamaciones en tu nombre. La Opción Estándar tiene un deducible por año calendario para algunos servicios y un copago de $20 para visitas al consultorio de proveedores de atención primaria ($30 para especialistas). La Opción Estándar también incluye un Programa de Farmacias Minoristas Preferidas, un Programa de Medicamentos de Servicio de Envío por Correo Preferido y un Programa de Farmacias de Medicamentos de Especialidad Preferidas.Opción Básica
La Opción Básica no incluye un deducible por año calendario. La mayoría de los servicios están sujetos a copagos ($25 para consultas con proveedores de atención primaria y $35 para consultas con especialistas). Los miembros no necesitan ser derivados para poder realizar consultas con especialistas. Debes utilizar proveedores Preferidos para obtener los beneficios de tu atención, excepto en determinadas circunstancias, como atención de emergencia. Los proveedores Preferidos nos presentarán las reclamaciones en tu nombre. La Opción Básica también ofrece un Programa de Farmacias Minoristas Preferidas y un Programa de Farmacias de Medicamentos de Especialidad Preferidas.Sección 5(a). Servicios y suministros médicos proporcionados por médicos
y otros profesionales de la salud
Información importante que debes tener en cuenta acerca de estos beneficios:
Recuerda que todos los beneficios están sujetos a las definiciones, limitaciones y exclusiones de este folleto, y tu pago corresponde únicamente cuando determinamos que son necesarios desde el punto de vista médico.
Consulta la Sección 3, Cómo se reciben los beneficios, para obtener la lista de los proveedores que consideramos proveedores de atención primaria y otros profesionales de la salud.
Asegúrate de leer la Sección 4, Tus costos por servicios cubiertos, que incluye información útil sobre cómo funciona el sistema de costos compartidos También lee la Sección 9 que incluye información sobre cómo pagamos si tienes otra cobertura o si tienes 65 años o más.
Basamos el pago en el hecho de que un centro de salud o un profesional de la salud facture por los servicios o suministros. Observarás que algunos beneficios están incluidos en más de una sección del folleto. Esto se debe a que la forma en que se pagan depende de qué tipo de proveedor factura el servicio. Por ejemplo, la fisioterapia se paga de forma diferente según sea facturada por un centro de salud para pacientes
hospitalizados, un médico, un fisioterapeuta o un centro de salud para pacientes ambulatorios.
Las cantidades que figuran en esta Sección son para los cargos facturados por un médico u otro profesional de la salud por tu atención médica. Consulta la Sección 5(c) para conocer los cargos relacionados con el centro de salud (es decir, el hospital u otro centro de salud para pacientes ambulatorios, etc.).
Los beneficios de la PPO se aplican únicamente cuando usas un proveedor de la PPO. Cuando no hay ningún proveedor de la PPO disponible, se aplican los beneficios que no corresponden a la PPO.
En la Opción Estándar,
El deducible por año calendario es de $350 por persona ($700 por familia).
Ofrecemos beneficios al 85 % de la cantidad autorizada por el Plan para servicios prestados en centros de salud Preferidos por radiólogos, anestesistas, enfermeros anestesistas registrados certificados (CRNA), patólogos, médicos de la sala de emergencias y asistentes de cirujano (incluidos los asistentes de cirujano en el consultorio médico) No preferidos. Tú eres responsable del pago de cualquier
diferencia entre nuestro pago y la cantidad facturada.
En la Opción Básica,
No hay deducible por año calendario.
Debes utilizar proveedores Preferidos para recibir beneficios. Consulta a continuación y la página 21 para conocer las excepciones a este requisito.
Ofrecemos beneficios a los niveles de beneficios Preferidos para servicios prestados en centros de salud Preferidos por radiólogos, anestesistas, enfermeros anestesistas registrados certificados (CRNA), patólogos, médicos de la sala de emergencias y asistentes de cirujano (incluidos los asistentes de cirujano en el consultorio del médico) No preferidos. Tú eres responsable del pago de cualquier diferencia entre nuestro pago y la cantidad facturada.
Descripción de los beneficios
Usted paga
Nota: Para la Opción Estándar, establecemos si el deducible por año calendario se aplica o no a cada beneficio
enumerado en esta Sección. En la Opción Básica no hay deducible por año calendario.
Servicios de diagnóstico y tratamiento
Opción Estándar
Opción Básica
Servicios profesionales para pacientes ambulatorios de médicos y otros profesionales de la salud:
Consultas
Segunda opinión para cirugía
Visitas a la clínica
Visitas al consultorio
Visitas a domicilio
El examen inicial de un recién nacido que requiere un tratamiento definitivo cuando esté incluido en la cobertura familiar
Farmacoterapia (administración de medicamentos) [consulta la Sección 5(f) para conocer la cobertura de medicamentos con receta]
Nota: Consulta las páginas 39 y 40 para conocer
nuestra cobertura de análisis de laboratorio,
radiografías y otras pruebas de diagnóstico facturadas por un profesional de la salud, y las páginas 81 a 83 para conocer nuestra cobertura de dichos servicios cuando son facturados por un centro de salud, como el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital.
Proveedor de atención primaria u otro profesional de la salud Preferido:$20 de copago por el cargo de la visita (sin deducible) Especialista preferido: $30 de copago por el cargo de la visita (sin deducible)
Participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible)
No participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible), más cualquier diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la cantidad facturada
Proveedor de atención primaria u otro profesional de la salud Preferido: $25 de copago por visita
Especialista preferido: $35 de copago por visita
Nota: Pagas un 30 % de la cantidad
autorizada por el Plan para agentes, medicamentos o suministros administrados u obtenidos en relación con tu atención. (Consulta la página 141 para obtener más
información sobre los “agentes”). Participante/No participante: Pagas todos los cargos
Servicios de diagnóstico y tratamiento
(continuación)
Opción Estándar
Usted paga
Opción Básica
Servicios profesionales para pacientes hospitalizados:
Durante la estadía en un hospital
Servicios por procedimientos no quirúrgicos cuando han sido indicados, proporcionados y facturados por un médico durante una admisión al hospital cubierta como paciente hospitalizado
Atención médica provista por el médico a cargo del paciente (el médico que es el responsable principal de tu atención mientras estás hospitalizado) en días en los que pagamos beneficios de hospitalización
Nota: Un médico asesor empleado por el hospital no
es el médico a cargo del paciente
Consultas, cuando lo solicita el médico a cargo del paciente
Atención simultánea: La atención hospitalaria para pacientes hospitalizados por parte de otro médico además del médico a cargo del paciente, por una afección no relacionada con el diagnóstico principal, o debido a que la complejidad clínica de la afección requiere atención médica adicional
Fisioterapia provista por un médico que no es el médico a cargo del paciente
El examen inicial de un recién nacido que requiere un tratamiento definitivo cuando esté incluido en la cobertura familiar
Farmacoterapia (administración de medicamentos) [consulta la Sección 5(c) para conocer la cobertura de medicamentos que recibes mientras estás hospitalizado]
Segunda opinión para cirugía
Orientación nutricional cuando sea facturada por un proveedor cubierto
Preferido: 15 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible)
Participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible)
No participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible), más cualquier diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la cantidad facturada
Preferido: nada
Participante/No participante: pagas todos los cargos
Servicios de diagnóstico y tratamiento
(continuación)
Opción Estándar
Usted paga
Opción Básica
No están cubiertos:
Servicios de rutina, excepto los servicios de
atención preventiva que se describen en las páginas 41 a 45
Consultas telefónicas y servicios de administración
y evaluación médica en línea
Enfermería privada
Médicos de reserva
Consultas radiológicas de rutina y al personal
requeridas por las normas y reglamentaciones del hospital
Atención médica para pacientes hospitalizados,
cuando su admisión al hospital o una parte de esta no esté cubierta [consulta la Sección 5(c)]
Nota: Si decidimos que la admisión al hospital no está
cubierta, no proporcionaremos beneficios de habitación y comida para pacientes hospitalizados ni la atención médica para pacientes hospitalizados. Sin embargo, proporcionaremos beneficios por los servicios o suministros cubiertos, excepto los beneficios de habitación y comida, y atención médica para pacientes hospitalizados en el nivel que los hubiéramos pagado si estos servicios se hubieran proporcionado al paciente en otro ámbito.
Análisis de laboratorio, radiografías y
otras pruebas de diagnóstico
Opción Estándar
Usted paga
Opción Básica
Pruebas de diagnóstico limitadas a lo siguiente:
Análisis de laboratorio (como análisis de sangre y análisis de orina)
Servicios de patología
Electrocardiogramas
Nota: Consulta la Sección 5(c) para conocer los
servicios facturados por un centro de salud, como el departamento de atención ambulatoria de un hospital.
Preferido: 15 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible)
Participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible)
No participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible), más cualquier diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la cantidad facturada
Nota: Si tu proveedor Preferido
utiliza un laboratorio o un radiólogo No preferidos, pagaremos los beneficios No preferidos por los cargos de cualquier laboratorio y radiografía.
Preferido: Nada
Nota: Pagas un 30 % de la cantidad
autorizada por el Plan para agentes, medicamentos o suministros
administrados u obtenidos en relación con tu atención. (Consulta la página 141 para obtener más información sobre los “agentes”).
Participante/No participante: pagas todos los cargos (excepto según se indica a continuación).
Nota: Por los servicios facturados
por laboratorios o radiólogos Participantes y No participantes, pagas cualquier diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la cantidad facturada.
Pruebas de diagnóstico que incluyen, entre otras, las siguientes:
Electroencefalogramas
Pruebas neurológicas
Ultrasonidos
Radiografías (incluida la colocación del equipo portátil de radiografías)
Nota: Consulta la Sección 5(c) para conocer los
servicios facturados por un centro de salud, como el departamento de atención ambulatoria de un hospital.
Preferido: 15 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible)
Participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible)
No participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible), más cualquier diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la cantidad facturada
Nota: Si tu proveedor Preferido
utiliza un laboratorio o un radiólogo No preferidos, pagaremos los beneficios No preferidos por los cargos de cualquier laboratorio y radiografía.
Preferido: $40 de copago
Nota: Pagas un 30 % de la cantidad
autorizada por el Plan para agentes, medicamentos o suministros
administrados u obtenidos en relación con tu atención. (Consulta la página 141 para obtener más información sobre los “agentes”).
Participante/No participante: pagas todos los cargos (excepto según se indica a continuación).
Nota: Por los servicios facturados
por laboratorios o radiólogos Participantes y No participantes, pagas cualquier diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la cantidad facturada además del copago Preferido que figura anteriormente.
Análisis de laboratorio, radiografías y
otras pruebas de diagnóstico (continuación)
Opción Estándar
Usted paga
Opción Básica
Pruebas de diagnóstico limitadas a lo siguiente:
Pruebas de densidad ósea
Resonancias magnéticas/tomografías computarizadas/tomografías por emisión de positrones
Angiografías
Pruebas genéticas
Nota: Los beneficios están disponibles para las
pruebas genéticas de diagnóstico especializadas cuando sean necesarios desde el punto de vista médico para diagnosticar o tratar una afección médica existente del paciente. Las pruebas de BRCA de diagnóstico están cubiertas solo para los miembros con un diagnóstico de cáncer. Las pruebas de BRCA están limitadas a una prueba de por vida, ya sea que esté cubierta como prueba de diagnóstico o pagada por los beneficios de atención preventiva (consulta la página 43).
Nota: Consulta las páginas 41, 43 y 44 en esta
Sección para conocer la cobertura de servicios de pruebas/exámenes de detección genéticos preventivos relacionados con antecedentes familiares de cáncer u otras enfermedades.
Medicina nuclear
Estudios del sueño
Nota: Consulta la Sección 5(c) para conocer los
servicios facturados por un centro de salud, como el departamento de atención ambulatoria de un hospital.
Preferido: 15 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible)
Participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible)
No participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible), más cualquier diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la cantidad facturada
Nota: Si tu proveedor Preferido
utiliza un laboratorio o un radiólogo No preferidos, pagaremos los beneficios No preferidos por los cargos de cualquier laboratorio y radiografía.
Preferido: $100 de copago
Nota: Pagas un 30 % de la cantidad
autorizada por el Plan para agentes, medicamentos o suministros
administrados u obtenidos en relación con tu atención. (Consulta la página 141 para obtener más información sobre los “agentes”).
Participante/No participante: pagas todos los cargos (excepto según se indica a continuación).
Nota: Por los servicios facturados
por laboratorios o radiólogos Participantes y No participantes, pagas cualquier diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la cantidad facturada además del copago Preferido que figura anteriormente.
Atención preventiva, adultos
Usted paga
Opción Estándar
Opción Básica
Se proporcionan beneficios para servicios de atención preventiva a los adultos mayores de 22 años, que incluyen los servicios recomendados según la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). Para obtener una lista completa de los servicios de atención preventiva recomendados según la ACA, visita: www.healthcare.gov/what-are-my-preventive- care-benefits. Los servicios preventivos recomendados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) se enumeran en:
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsab recs.htm.
Los servicios cubiertos incluyen:
Visitas/exámenes de atención preventiva
Nota: Consulta la definición de Atención preventiva,
adultos en la página 147 para conocer los servicios de
detección de la salud.
Orientación individual sobre la prevención y reducción de riesgos de salud
Nota: Los beneficios de atención preventiva no se
encuentran disponibles para orientación grupal.
Nota: Los beneficios de la atención preventiva por cada
servicio que se enumera a continuación se limitan a uno por año calendario.
Radiografía de tórax
Electrocardiogramas
Análisis de orina
Grupo de pruebas de salud general
Grupo de pruebas metabólicas básicas o completas
Hemograma completo
Perfil de lipoproteínas en ayuno (colesterol total, LDL, HDL o triglicéridos)
Pruebas de detección de abuso de alcohol/sustancias
Nota: Consulta las páginas 61 y 109 para conocer nuestra
cobertura del tratamiento para dejar de fumar.
Asesoramiento y evaluación genéticos para mujeres cuyos antecedentes familiares estén asociados con un riesgo elevado de mutaciones nocivas en los genes BRCA1 o BRCA2
Nota: Los beneficios de atención preventiva están
disponibles para las pruebas de BRCA únicamente según lo descrito en la página 43.
Pruebas de detección de infección por clamidia
Pruebas de detección de infección por gonorrea
Pruebas de detección del virus del papiloma humano (VPH) para las mujeres
Pruebas de detección de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Pruebas de detección de infección por sífilis
Preferido: ninguno (sin deducible)
Nota: Si recibes servicios
preventivos y de diagnóstico de tu proveedor Preferido el mismo día, eres responsable de pagar tu costo compartido por los servicios de diagnóstico.
Participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible)
No participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible), más
cualquier diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la cantidad facturada
Nota: Cuando te factura un centro
de salud, como el departamento de atención ambulatoria de un