La sospecha diagnóstica inicial de muerte encefálica (ME) se basa en la exploración clínica del paciente y la realización de técnicas neurofisiológicas (EEG o potenciales evocados) o de cualquiera de las otras pruebas (doppler transcraneal, gammagrafía cerebral, angiografía cerebral,etc.) para confirmar la ausencia de flujo sanguíneo cerebral y, por tanto, el diagnóstico de ME. Aunque los trabajos publicados son escasos43-46, los datos recogidos sugieren que el BIS podría ser una herramienta muy útil para la detección precoz de ME, incluso en pacientes pediátricos47. Escudero et al43, en un estudio observacional prospectivo en 19 pacientes con daño cerebral grave, encuentran una excelente correlación entre el BIS y los otros métodos diagnósticos de muerte cerebral utilizados (EEG, doppler transcraneal). En todos los casos en que se confirmó la ME, el BIS fue de 0 y la TS de 100, salvo en un caso de interferencia electromiográfica que se solventó tras usar un bloqueante neuromuscular (nivel de evidencia II). En un estudio de Vivien et al44 en 56 pacientes en coma (puntuación en la escala de coma de Glasgow ≤ 5), todos los pacientes mostraban BIS 0 y TS 100 cuando la ME fue diagnosticada (confirmada mediante EEG o angiografía cerebral)
(nivel de evidencia II). Estos datos han sido corroborados en un reciente estudio observacional
retrospectivo45 en 24 pacientes (nivel de evidencia III). En nuestra experiencia (3 pacientes en situación de ME a lo largo de 2008), hemos comprobado una disminución gradual del BIS y un incremento de la TS conforme los pacientes iban empeorando neurológicamente y progresaban hacia ME. En todos los casos en que se confirmó la ME (examen neurológico y electroencefalograma), el monitor BIS presentó un registro isoeléctrico, con un valor BIS de 0 y TS de 100 y un índice de calidad de la señal máximo (datos no publicados). El BIS mostró una excelente correlación con los otros métodos diagnósticos de ME utilizados, incluso puede ser un indicador de que el paciente está evolucionando a ME. Con los datos publicados, el BIS puede ser un test útil, asociado a la exploración clínica neurológica, en el cribado de pacientes con sospecha de muerte cerebral, lo que permitiría adelantar las técnicas diagnósticas confirmatorias de ME con los beneficios potenciales para una posible donación de órganos, reducción de costes, etc.
CONCLUSIONES
Los estudios de validación del BIS son prospectivos, no randomizados, observacionales, tomando como comparador las escalas de sedación. Los resultados de estos estudios muestran una dispersión importante de los valores del BIS para un nivel de sedación definido por las escalas clínicas. Para las sedaciones ligeras, las escalas aportan mayor información. En caso de pacientes profundamente sedados con puntuaciones de sedación clínica máximas (Ramsay 6, RASS - 5, SAS 1) y en pacientes curarizados, el BIS es más sensible y útil. En cuidados intensivos, la tendencia actual opta por posicionar la monitorización BIS como complemento de las escalas de sedación disponibles y en ciertas situaciones clínicas como son los pacientes en coma barbitúrico, el paciente en tratamiento con bloqueantes neuromusculares, en la valoración pronóstica del coma no terapéutico y para completar el diagnóstico de muerte encefálica.
RECOMENDACIONES
• Grado de recomendación A
- Ninguno
• Grado de recomendación B
- Para niveles ligeros de sedación, las escalas clínicas tales como la escala de Ramsay, SAS y RASS, son las herramientas más útiles para monitorizar la sedación en pacientes críticos, si se aplican regularmente.
- En pacientes críticos profundamente sedados, el BIS ofrece una valoración más precisa que las escalas subjetivas (información de la profundidad conseguida) y se recomienda en estos casos.
- La monitorización BIS es útil y se recomienda en la valoración pronóstica de pacientes con daño cerebral (coma no terapéutico).
- La monitorización BIS es útil y se recomienda en el coma barbitúrico, especialmente como guía para conseguir cuanto antes el objetivo terapéutico.
- La monitorización BIS es un test útil, asociado a la exploración clínica neurológica, en el cribado de pacientes con sospecha de muerte encefálica y se recomienda para la detección precoz del silencio eléctrico cerebral.
• Grado de recomendación C
- Considerar la monitorización BIS para reducir la incidencia de despertar y recuerdo en pacientes críticos tratados con bloqueantes neuromusculares. En estos casos se recomienda el mantenimiento de valores entre 60-70 (paciente estimulado) y 40-60 (basal).
- No hay suficiente evidencia para apoyar el uso rutinario y generalizado del BIS en cuidados intensivos. Recomendamos que se lleven a cabo estudios adicionales para determinar el potencial beneficio clínico y el impacto económico de la sedación controlada por BIS.
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