Braquiterapia intersticial con planificación intraoperatoria en tiempo

El tratamiento con braquiterapia intersticial, consiste en 2 implantes separados entre sí 2 semanas aproximadamente, que se realizan al igual que el tratamiento con radioterapia externa, de lunes a viernes.

El primer implante, se realizará tras una semana aproximadamente de tratamiento con radioterapia externa, y el segundo, 2 semanas después este. Debe destacarse que el día que se realiza el implante braquiterápico, el paciente no recibe tratamiento con radioterapia externa y ésta se reanuda al día siguiente de la realización de los implantes (de lunes a viernes).

El día previo a la realización del procedimiento de braquiterapia, el paciente se aplicará un enema para limpieza rectal, proceso que repetirá nuevamente el mismo día de la intervención a primera hora de la mañana.

En caso de pacientes con tratamiento antiagregante/anticoagulante, se sustituye el mismo por heparinas de bajo peso molecular, a dosis indicada una semana previa a la realización del procedimiento. Los pacientes reiniciarán su tratamiento habitual, después de finalizar el tratamiento braquiterápico, siguiendo las instrucciones del médico.

Todos los pacientes, contarán con una valoración pre-anestésica, previa al tratamiento braquiterápico, para verificar que no existe contraindicación para una anestesia epidural. Esta valoración, consistirá fundamentalmente en una consulta para revisión de los antecedentes médicos del paciente, una exploración física que incluya una valoración de la zona de punción para la anestesia para descartar fundamentalmente deformidades anatómicas que contraindiquen una anestesia epidural, y una valoración de la vía aérea. Se realizarán además, diversas pruebas como un electrocardiograma, un hemograma, una bioquímica, y un análisis de coagulación.

79 El paciente, acudirá al hospital el mismo día de la realización del implante en ayunas. El tratamiento será ambulatorio, permaneciendo el paciente ingresado tras el implante únicamente el tiempo necesario para recuperarse de la anestesia (unas 6-8 horas).

Para la realización del implante de braquiterapia, y una vez que el anestesista ha realizado el procedimiento de anestesia epidural, se coloca al paciente en posición de litotomía con las piernas flexionadas para conseguir una buena exposición de la zona perineal.

Tras una adecuada esterilización de la zona genital y perineal, se realiza un sondaje vesical con una sonda intravesical de 3 vías, que permita la colocación de un termómetro en una de ellas, para poder medir la temperatura uretral.

Nota: La colocación del termómetro uretral no es un procedimiento estándar del implante braquiterápico, sino que se realiza únicamente para el registro de la temperatura uretral que permita estudiar el efecto de la “Hipotermia” uretral, analizado en la presente tesis doctoral.

La vejiga se distiende con 100cc de suero fisiológico.

Para obtener las imágenes que permitirán una correcta visualización de la próstata para colocar las agujas del implante braquiterápico, se utilizará un ecógrafo transrectal dotado de una sonda ecográfica biplanar de 7,5 MHz.

Tras lubricar adecuadamente, y colocar en la parte distal del ecógrafo transrectal un condón relleno de lubricante ecográfico, éste se introduce en el recto, y se fija contra el perineo, (aproximadamente a 1 cm de la piel), la gradilla de braquiterapia por la que se introducirán las agujas para aplicar el tratamiento.

80 La sonda transrectal se desplaza hasta que se obtener una óptima colocación que permita visualizar la próstata de manera completa y con una resolución adecuada.

A continuación, se deben identificar la base, el ápex y el corte que represente la mayor sección prostática (plano de referencia), que son los cortes fundamentales para poder realizar un implante óptimo. La longitud activa a tratar, se determinará midiendo la longitud entre el plano de la base y el del ápex. Deben visualizarse así mismo, de manera correcta uretra y recto.

Una vez realizados los pasos anteriores, se procede a la colocación de las agujas de braquiterapia con control ecográfico “in vivo” (Figura 17), que deben colocarse como norma general en el llamado “plano de referencia”.

Para ello, se comienza colocando las agujas periféricas, que supondrán la mayoría de las agujas que se usarán para realizar el tratamiento. Posteriormente, se determinará el número de agujas centrales que se calcularan de forma aproximada siguiendo las siguientes referencias (172):

Nº AGUJAS CENTRALES SEGÚN ÁREA PROSTÁTICA

- Área prostática <300mm: 0 agujas centrales. - Área prostática 301-800mm: 2 agujas centrales.

81 - Área prostática: 801-1500mm: 4 agujas centrales.

- Área prostática >1500mm: 5 agujas centrales.

Una vez que se han colocado todas las agujas de braquiterapia, se llevan hasta la base, teniendo en cuenta que dado que los primeros 12mm de la aguja son inactivos, ésta parte debe sobrepasar el plano de la base para asegurar una adecuada cobertura de dosis.

Durante el procedimiento, se realizan además radiografías de comprobación que permitirán comprobar el correcto posicionamiento de las agujas de braquiterapia.

Una vez finalizada la adecuada colocación de las agujas, estas se fijan a la “gradilla” de braquiterapia. A continuación, se realiza una cistoscopia flexible para asegurar el correcto posicionamiento de las agujas y hacer modificaciones en caso de ser necesario.

A continuación, se capturan imágenes ecográficas desde la base prostática al ápex, cada 5 mm, con identificación de la uretra en cada uno de ellos. Se transfieren estos cortes al planificador, y se procede a delimitar el volumen blanco (próstata), y órganos de riesgo (recto y uretra).

Es esencial identificar todas las agujas con su posición inicial y final para que el planificador las coloque longitudinalmente en la posición real que ocupan.

El volumen a tratar, corresponderá a la próstata más 5 mm periprostáticos y las zonas mediales de ambas vesículas seminales, por el alto riesgo de afectación que estas tienen (173).

A continuación, se procede al cálculo dosimétrico que se realiza “in vivo” nuevamente, estableciendo unos límites de dosis para el cálculo dosimétrico:

82 - El V100 debe ser <95%.

- El V150 será de 15% + 5%. - El V200 será de 5% + 5%.

- La dosis uretral no debe superar el 100% de la dosis total administrada. - La Dmáx a nivel rectal debe ser inferior a la Dmáx administrada.

En caso de estar indicado por cuestiones dosimétricas, se recoloca alguna de las agujas si es necesario, y se vuelve a realizar el cálculo dosimétrico, para obtener una dosimetría óptima.

En los pacientes con dosimetrías a nivel del recto más desfavorables, se realiza una inyección de ácido hialurónico a través de la gradilla utilizada para realizar el implante intersticial, para crear un “habón” de separación entre la próstata y la mucosa rectal, que permita disminuir la dosis de radiación que recibirá el recto.

Seguidamente, una vez finalizada la colocación de las agujas de braquiterapia y hecho el cálculo dosimétrico, en el grupo de pacientes incluidos en el grupo de “protección uretral”, se realiza el procedimiento de “hipotermia uretral” descrito a continuación (apartado 4.8).

Posteriormente, en todos los pacientes, se conectan los catéteres (“transfer”) que van a la fuente de 192

Ir, en el orden adecuado, según la colocación de las agujas y el cálculo dosimétrico.

Una vez conectados los catéteres a la fuente de irradiación, se comprueba que el paciente se encuentra confortable, y todo el personal ha salido del quirófano de braquiterapia para comenzar la irradiación.

Durante todo el tratamiento, al menos el oncólogo radioterápico, anestesista y físico, están presentes en la sala de “control”, vigilando los monitores para comprobar el correcto estado del paciente, y el correcto funcionamiento de la irradiación.

83 Una vez finalizada la irradiación, se accede nuevamente al quirófano de braquiterapia, donde se procede a retirar la gradilla de braquiterapia con las agujas, aplicando compresión local para minimizar el sangrado.

Se retira la sonda vesical, se coloca un apósito para el posible sangrado local en la zona de punción de las agujas y se traslada el paciente a su habitación donde permanece unas horas en observación y recuperación.

Solamente se utiliza tratamiento antibiótico durante la fase de inducción anestésica (dosis única endovenosa de ciprofloxacino 200mg). Así mismo, se utiliza una dosis única de corticoides tras la fase de inserción de agujas.

Tras adecuada recuperación motora y micción espontánea de orina clara, se procede al alta hospitalaria con tratamiento analgésico antiinflamatorio cada 8 horas y Tamsulosina 0,4mg cada 12/24horas según las características individuales del paciente.