Cáncer de Mama

Antecedentes

A pesar de ciertas controversias, los resultados de los estudios caso-control y ensayos clínicos realizados hasta el momento son consistentes. De la mayoría de ellos, se concluye que la realización de mamografías periódicas conduce a una disminución del riesgo de morir por cáncer de mama (AETS: Cribado Poblacional de Cáncer de Mama mediante Mamografía, 1995) (Sankila et al, 2000) (AETS: Informe de evaluación nº 36, 2002) (IARC: Breast Cancer Screening, 2002) (Curry et al, 2003) (Jöns, 2003).

Respecto a la efectividad del cribado en mujeres menores de 50 años, continúa la controversia sobre su eficacia respecto a la obtención de una disminución significativa de mortalidad en este grupo de edad (Kerlikowske et al, 1995) (Humphrey et al, 2002).

En lo que sí hay un consenso general es en la recomendación de aplicar con carácter poblacional, programas de cribado de cáncer de mama a todas las mujeres de 50 a 69 años (Canadian Task Force on Preventive Health Care, 2002) (US Preventive Services Task Force, 2002) (Nacional Health Service, 2003) (Comisión de las Comunidades Europeas, 2003) (Cierco, 2003) (Boyle, 2003-European Code Against Cancer).

En cuanto a las pruebas de cribado estudiadas, existe acuerdo mayoritario en utilizar la mamografía como test único. Su combinación con la exploración física, aunque puede

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aumentar la sensibilidad del proceso, no consigue una disminución mayor de mortalidad.

En cuanto a la autoexploración mamaria, existe razonable evidencia de ausencia de beneficio y buena evidencia de daño, por lo que no se debe recomendar su práctica (Baxter, 2001).

La “European guidelines for quality assurance in mammography”, en su tercera edición publicada en el año 2001, muestra las recomendaciones y estándares a alcanzar en los diferentes aspectos que integran un programa de cribado de cáncer de mama (técnica de la mamografía, aspectos radiográficos y radiológicos, anatomía patológica, tratamiento quirúrgico, evaluación y formación) (Perry et al, 2001), para que realmente sea efectivo y consiga obtener una disminución de mortalidad significativa.

Es necesario, hacer una mención especial a los factores genéticos relacionados con la enfermedad (AETS: Informe de evaluación nº 32, 2002). Se calcula que un 5-10% de los cánceres de mama son hereditarios y en mujeres por debajo de 45 años hasta un 15%. Los genes que actualmente se asocian a síndromes de predisposición genética de cáncer de mama son el BRCA1 y el BRCA2, aunque se sospecha que deben existir otros, aún no identificados. La detección o sospecha de existencia de alteraciones en estos genes permite identificar mujeres portadoras de una mutación con predisposición a padecer cáncer de mama y/o de ovario, y también de individuos de riesgo que podrían beneficiarse de estrategias específicas preventivas, de vigilancia o terapéuticas. Sin embargo, sólo si se detecta una mutación patológica en la familia, debería realizarse el análisis en otros miembros (Ruano 2002).

Objetivos

- Garantizar la existencia de programas de cribado organizados con carácter poblacional, cuyas bases se establecen de la siguiente forma:

- Población Objetivo: todas las mujeres con edades comprendidas entre 50 y 69 años

- Prueba de Cribado: mamografía - Intervalo entre exploraciones: 2 años

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- Garantizar un seguimiento específico e individualizado de las mujeres con antecedentes personales de carcinoma lobulillar in situ ó hiperplasia epitelial atípica.

- Garantizar el acceso a unidades especializadas de carácter multidisciplinar donde se evalúe el riesgo individual y familiar, incluyendo la indicación de realización de estudio y consejo genético, a mujeres con un riesgo elevado de padecer el tumor (riesgo hereditario):

- Familias con 3 ó más familiares directos (al menos un familiar de primer grado de los otros dos) afectos de cáncer de mama y/o ovario

- Familias con menos de 3 familiares afectados de cáncer de mama y/o ovario, que además cumplan alguno de los siguientes factores de alto riesgo:

Cáncer de mama diagnosticado antes de los 30 años

Cáncer de mama bilateral diagnosticado antes de los 40 años

Cáncer de mama y ovario en la misma paciente (sincrónico o metacrónico)

Cáncer de mama en el varón

Dos casos de cáncer de mama diagnosticados antes de los 50 años

Dos o más familiares afectos de cáncer de ovario, independientemente de la edad

Un cáncer de mama y un cáncer de ovario

Un miembro de la familia tiene una mutación genética (BRCA1, BRCA2)

Puntos críticos

Falta de información, tanto entre los profesionales sanitarios como entre la población en general, sobre los factores de riesgo que realmente inciden significativamente en la aparición de la enfermedad en nuestro contexto, asi como la eficacia y efectividad del cribado en mujeres jóvenes.

Gran presión socio-sanitaria para la realización de mamografías de cribado en mujeres jóvenes. Actualmente, se están realizando muchas mamografías en mujeres asintomáticas fuera de los programas organizados y sin que pertenezcan a grupos de riesgo elevado. En la mayoría de los casos se desconoce el impacto de las mismas y si cumplen los estándares de calidad exigidos.

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No todos los programas de cribado están alcanzando los estándares exigidos para obtener la potencial disminución de mortalidad (participación, tasa de detección, etc.).

Desigualdad territorial respecto a la existencia de unidades especializadas que posibiliten el tratamiento integral (información, estudio y seguimiento) de mujeres de riesgo elevado.

Acciones

Todas las Comunidades Autónomas garantizarán, en el mínimo plazo posible, la cobertura por programas de cribado organizados con carácter poblacional del 100% de la población diana.

Los programas de cribado poblacionales seguirán las recomendaciones de las Guías Europeas de Control de Calidad en Mamografía. Se garantizará el cumplimiento de todos los requisitos de un programa de cribado poblacional (tabla 3.1), y específicamente:

- Se desarrollará un sistema de captación que permita obtener un mínimo del 70% de participación.

- Las mujeres recibirán la información suficiente sobre las características del programa, incluyendo la mamografía, y de la validez y riesgos y beneficios que conlleva el proceso, para poder tomar una decisión informada sobre su participación en el mismo. - Se desarrollará un sistema de control de calidad de imagen que permita obtener mamografías de calidad suficiente para detectar el máximo posible de tumores mínimos, con el menor número de falsos positivos, y con la mínima dosis de radiación posible. - Se garantizará un proceso de formación continuada específica en mamografía de cribado para todos los profesionales implicados, con especial atención a Médicos- Radiólogos y Técnicos Especialistas en Radiología.

- Debe asegurarse un completo seguimiento de los casos detectados. Los circuitos de derivación y estudio de los casos positivos al cribado estarán claramente definidos, a fin de que se garantice el proceso de confirmación diagnóstica y tratamiento en el menor intervalo de tiempo posible.

- Los centros de referencia para el diagnóstico y tratamiento contarán con los recursos suficientes para garantizar la confirmación diagnóstica y tratamiento integrado de la paciente, con máxima garantía de calidad.

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- Todos los programas dispondrán, desde su inicio, de un sistema de información que permita la gestión diaria, control de calidad, y evaluación periódica. Ha de permitir identificar y citar a las mujeres de la población diana, registrar la participación de la mujer, así como los resultados de la mamografía, monitorizar el proceso diagnóstico y evaluar los indicadores de gestión del proceso y resultados del programa. El sistema de información ha de ser fiable, seguro y debe garantizar la confidencialidad de los datos. - Se implantarán programas de garantía de calidad total que aborden todas las fases del programa.

- El Ministerio de Sanidad y Consumo en colaboración con las Consejerías de Salud de las Comunidades Autónomas, desarrollará acciones informativas que permitan, tanto a los profesionales sanitarios como a las mujeres en general, conocer los factores de riesgo relacionados con este tumor y el riesgo-beneficio de la realización de mamografías en mujeres asintomáticas, fuera del grupo de edad objetivo de los programas de cribado poblacionales.

- Las mamografías que se realicen en mujeres asintomáticas fuera del intervalo de edad objetivo de los programas poblacionales, estarán sujetas a los mismos controles de calidad que se exigen para estos últimos, siguiendo las recomendaciones de la Guía Europea de Control de Calidad en Mamografía.

- Los Servicios de Salud de las diferentes Comunidades Autónomas impulsarán la creación de unidades multidisciplinares especializadas en “consejo genético en cáncer”, que evaluarán el riesgo individual y familiar de las mujeres susceptibles de presentar síndrome hereditario de cáncer.

- Los diferentes niveles asistenciales captarán activamente estas mujeres de riesgo elevado y las remitirán a estas unidades, donde se determinará la pauta de cribado específico en función de su riesgo.

- Los programas de cribado poblacional de las Comunidades Autónomas que incluyen como población diana el grupo de mujeres de 45 a 49 años, evaluarán específicamente los resultados de proceso e impacto del programa en este grupo de edad.

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- Las Agencias de Evaluación realizarán periódicamente el análisis de las nuevas evidencias sobre la efectividad del cribado en otros grupos de edad (40-50 años), a fin de modificar las recomendaciones de cobertura a estos grupos de edad en el momento que se concluya su existencia.

- Las Agencias de Evaluación y/o Grupos de Expertos constituidos al efecto, realizarán informes en relación con los siguientes temas:

- Actitud con mujeres sometidas a tratamiento hormonal sustitutivo - Actitud con mujeres portadoras de prótesis mamarias

- Seguimiento de mujeres de alto riesgo