Cómo presentar un reclamo por servicios cubiertos

Esta Sección principalmente aborda los reclamos posteriores al servicio (reclamos por servicios, medicamentos o suministros que ya se han recibido).

Consulte la Sección 3 para obtener información acerca de procedimientos de reclamo previa al servicio (servicios, medicamentos o suministros que requieren certificación o aprobación previas), incluidos los procedimientos de reclamo de atención de urgencia. Cómo reclamar los

beneficios

Para obtener formularios de reclamos u orientación sobre cómo presentar reclamos, o para recibir respuesta a sus preguntas sobre nuestros beneficios, comuníquese con nosotros llamando al número de atención al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del Plan de Beneficios de Servicio o visite nuestro sitio web en www.fepblue.org.

En la mayoría de los casos, los médicos y centros de salud presentan los reclamos en su nombre. Simplemente muestre su tarjeta de identificación del Plan de Beneficios de Servicio cuando reciba servicios. Su médico debe presentar un Formulario de reclamo del seguro médico CMS-1500. Su centro de salud presentará un formulario UB-04.

Cuando deba presentar un reclamo, como por ejemplo, cuando otro plan de salud grupal es el pagador primario, presente el reclamo en el formulario CMS-1500 o en un formulario de reclamo que incluya la información que se indica a continuación. Utilice un formulario de reclamo separado para cada miembro de su familia. Para estadías en el hospital prolongadas o continuas, o para otro tipo de atención de largo plazo, debe presentar sus reclamos por lo menos cada 30 días. Las facturas y recibos deben ser detallados y deben incluir la siguiente información:

 Nombre del paciente, fecha de nacimiento, dirección, número de teléfono y relación con el miembro.  Número de identificación del Plan del paciente.

 Nombre y dirección de la persona o compañía que proporciona el servicio o suministro.  Fechas en las que se proporcionaron los servicios o suministros.

 Diagnóstico.

 Tipo de cada servicio o suministro.  Cargo por cada servicio o suministro.

Nota: Los cheques cancelados, los recibos de registro de caja, los resúmenes de saldo deudor o las facturas que usted mismo prepara no se consideran sustitutos aceptables de las facturas detalladas. Además:

 Si otro plan de salud es su pagador primario, debe enviar una copia del formulario de explicación de beneficios (EOB) de su pagador primario (como el Resumen de información de Medicare [Medicare Summary Notice, MSN]) junto con su reclamo.

 Las facturas por servicios de atención de enfermería domiciliaria deben indicar que el enfermero es un enfermero registrado o un auxiliar de enfermería con licencia.

 Si su reclamo es por el alquiler o la compra de DME, equipo médico duradero, atención de enfermería domiciliaria o terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla o terapia de rehabilitación cognitiva, debe proporcionar una declaración escrita del médico que especifique la necesidad médica del servicio o suministro, y la cantidad de tiempo por la que se requiere el servicio.  Los reclamos por atención dental para tratar las lesiones producidas en un accidente en dientes

naturales sanos deben incluir documentación de la condición de sus dientes antes de la lesión producida en el accidente, documentación de la lesión de su proveedor y un plan de tratamiento para su atención dental. Es posible que solicitemos actualizaciones del plan de tratamiento a medida que su tratamiento avance.

 Los reclamos por los medicamentos con receta médica y los suministros que no se reciben del Programa de farmacias minoristas, a través del Programa de medicamentos con receta médica del

Plan de Beneficios de Servicio de

Blue Cross and Blue Shield para 2018 152 Sección 7

servicio de envío por correo o del Programa de farmacias de medicamentos de especialidad deben incluir recibos que indiquen el número de receta, el nombre del medicamento o suministro, el nombre del médico que firma la receta, la fecha y el cargo. (Consulte las páginas 153 a 154 para obtener información sobre cómo obtener beneficios del Programa de farmacias minoristas, del Programa de medicamentos con receta médica del servicio de envío por correo y el Programa de farmacias de medicamentos de especialidad).

Plan de Beneficios de Servicio de

Blue Cross and Blue Shield para 2018 153 Sección 7

Procedimientos de reclamo posterior al servicio

Reclamos para

medicamentos con receta médica

Le notificaremos nuestra decisión en el término de 30 días a partir de la fecha en que recibamos el reclamo posterior al servicio. Si por motivos ajenos a nosotros requerimos una extensión de tiempo, es posible que nos demoremos hasta 15 días adicionales para la revisión y le notificaremos antes de que finalice el período de 30 días original. Nuestra notificación incluirá las circunstancias subyacentes a la solicitud de la extensión y la fecha en la que esperamos tener la decisión.

Si necesitamos una extensión porque no hemos recibido la información necesaria de su parte, nuestra notificación describirá la información específica requerida y le concederemos hasta 60 días a partir de la fecha de recepción de la notificación para proporcionar la información.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión inicial, puede solicitarnos que la revisemos si sigue el proceso para desacuerdos sobre reclamos que se detalla en la Sección 8 de este folleto.

Farmacias minoristas Preferidas: cuando utiliza farmacias minoristas Preferidas, debe mostrar su tarjeta de identificación del Plan de Beneficios de Servicio. Para encontrar una farmacia minorista Preferida, visite www.fepblue.org/provider. Si utiliza una farmacia minorista Preferida que ofrece recibir pedidos en línea, recuerda tener su tarjeta de identificación lista para completar su compra. Las farmacias minoristas Preferidas presentarán sus reclamos por usted. Reembolsamos a la farmacia minorista Preferida sus suministros y medicamentos cubiertos. Usted paga el coseguro o copago correspondiente.

Nota: Aunque utilice farmacias minoristas Preferidas, deberá presentar un formulario de reclamo por escrito para obtener el reembolso si:

 no tiene una tarjeta de identificación válida del Plan de Beneficios de Servicio;

 no utiliza su tarjeta de identificación válida del Plan de Beneficios de Servicio en el momento de la compra; o

 no obtuvo aprobación previa si era necesario (consulte la página 27). Los párrafos siguientes incluyen las instrucciones para presentar reclamos. Farmacias minoristas No preferidas

Opción Estándar: debe presentar un reclamo por escrito para los medicamentos o suministros cubiertos que compra en farmacias minoristas No preferidas. Comuníquese con su Plan Local o llame al

800 624 5060 para solicitar un formulario de reclamo para medicamentos con receta médica de venta minorista a fin de recibir el pago de beneficios. Los miembros con problemas de audición que cuenten con equipos TTY pueden llamar al 800-624-5077. Siga las instrucciones del formulario de reclamo de

medicamentos con receta médica y envíe el formulario completo a: Blue Cross and Blue Shield Service Benefit Plan Retail Pharmacy Program, P.O. Box 52057, Phoenix, AZ 85072-2057.

Opción Básica: no hay ningún beneficio para los medicamentos o los suministros comprados en farmacias minoristas No preferidas.

Programa de medicamentos con receta médica del servicio de envío por correo

Miembros elegibles: le enviaremos información sobre nuestro Programa de medicamentos con receta médica del servicio de envío por correo, junto con un formulario inicial del servicio de envío por correo. Para utilizar este programa, haga lo siguiente:

1. Complete el formulario inicial del servicio de envío por correo. 2. Adjunte su receta y copago.

3. Envíe su pedido por correo a CVS Caremark, P.O. Box 1590, Pittsburgh, PA 15230-1590. 4. El período de entrega es de hasta dos semanas.

Como alternativa, su médico puede llamar para solicitar su receta inicial al 800-262-7890 (TTY: 800-216- 5343). Usted es responsable del copago. También es responsable de los copagos para resurtidos

solicitados por su médico.

Luego, para solicitar resurtidos, llame al mismo número o ingrese en nuestro sitio web en

Plan de Beneficios de Servicio de

Blue Cross and Blue Shield para 2018 154 Sección 7

período de entrega de los resurtidos es de hasta diez días.

Nota: Los medicamentos de especialidad no se surtirán a través del Programa de medicamentos con receta médica del servicio de envío por correo. Consulte la página 154 para obtener información sobre el Programa de farmacias de medicamentos de especialidad.

Opción Básica: El Programa de medicamentos con receta médica del servicio de envío por correo está disponible solo para los miembros con cobertura primaria de la Parte B de Medicare con la Opción Básica.

Registros

Plazo para presentar su reclamo

Reclamos por servicios en el extranjero

Cuando necesitemos más información

Representante autorizado

Requisitos de aviso

Programa de farmacias de medicamentos de especialidad

Opciones Estándar y Básica: si el médico le receta un medicamento de especialidad que figura en la Lista de medicamentos de especialidad del Plan de Beneficios de Servicio, su médico puede pedir la receta inicial si llama a nuestro Programa de farmacias de medicamentos de especialidad al 888-346-3731 (TTY: 877-853-9549); o bien usted puede enviar su receta a esta dirección: Specialty Drug Pharmacy Program, AllianceRx Walgreens Prime, P.O. Box 692169, Orlando, FL 32869. Se emitirá una factura por el copago más adelante. El Programa de farmacias de medicamentos de especialidad trabajará con usted para coordinar la hora y el lugar de la entrega que sea más conveniente para usted. Para pedir resurtidos, llame al mismo número para coordinar la entrega. Puede cargar el copago a su tarjeta de crédito o que lo facturen más adelante.

Nota: Para obtener las listas más actualizadas de medicamentos de especialidad cubiertos, llame al Programa de farmacias de medicamentos de especialidad al 888-346-3731 (TTY: 877-853-9549), o visite nuestro sitio web, www.fepblue.org.

Archive por separado los gastos médicos de cada miembro cubierto de su familia, ya que los deducibles (en la Opción Estándar) y los beneficios máximos (como el caso de terapia física para pacientes ambulatorios o atención dental preventiva) se aplican de manera independiente para cada persona. Conserve copias de todas las facturas médicas, incluido las que acumula para alcanzar un deducible en la Opción Estándar. En la mayoría de los casos, servirán como comprobante de su reclamo. No

proporcionaremos duplicados ni resúmenes de fin de año.

Envíenos su reclamo y los documentos correspondientes lo antes posible. Debe presentar su reclamo antes del 31 de diciembre del año posterior al año en que recibe el servicio, a menos que haya sido imposible presentar el reclamo dentro del plazo establecido debido a operaciones administrativas del gobierno o incapacidad legal, siempre que usted haya presentado el reclamo lo antes posible dentro de lo razonable. Si devolvemos un reclamo o parte de un reclamo para solicitar información adicional, debe volver a presentarlo en el término de 90 días o antes del vencimiento del plazo establecido para presentar el reclamo, lo que ocurra más tarde.

Nota: Una vez que pagamos los beneficios, hay una limitación de cinco años sobre la reemisión de cheques no cobrados.

Consulte la información sobre cómo presentar reclamos en las páginas 143 a 144 de este folleto. Responda sin demora cuando le pidamos información adicional. Podremos postergar el procesamiento o rechazar los beneficios de su reclamo si no responde. Nuestro plazo para responder a sus reclamos se detiene mientras aguardamos toda la información adicional necesaria para procesar su reclamo. Puede nombrar a un representante autorizado para que actúe en su nombre en la presentación de un reclamo o la apelación de decisiones de reclamos ante nosotros. Para reclamos de atención de urgencia, se permitirá que un profesional de atención médica que conozca su afección médica actúe como su

representante autorizado sin su consentimiento expreso. A los efectos de esta Sección, también nos referiremos a su representante autorizado cuando nos refiramos a usted.

La Secretaría de Salud y Servicios Humanos ha identificado condados donde, al menos, el 10 % de la población habla solo determinados idiomas diferentes del inglés. Los idiomas diferentes del inglés que cumplen con este requisito en determinados condados son el español, el chino, el navajo y el tagalo. Si vive en uno de estos condados, ofreceremos asistencia lingüística en el idioma diferente del inglés correspondiente. Puede solicitar una copia de su declaración de las explicaciones de beneficios (EOB), correspondencia relacionada, servicios de lenguaje oral (como ayuda telefónica al cliente) y ayuda para completar los reclamos y las apelaciones (incluidas las revisiones externas) en el idioma diferente del

Plan de Beneficios de Servicio de

Blue Cross and Blue Shield para 2018 155 Sección 7

inglés correspondiente. Las versiones en inglés de sus EOB y la correspondencia relacionada incluirán información en el idioma diferente del inglés correspondiente sobre cómo acceder a los servicios lingüísticos en ese idioma.

Cualquier aviso de una determinación o correspondencia adversas de beneficios de nuestra parte que confirme una determinación adversa de beneficios incluirá la información suficiente para identificar el reclamo involucrado (que incluye la fecha de servicio, el proveedor de atención médica y la cantidad del reclamo, si corresponde) y una declaración que describa la disponibilidad, a solicitud, del código de diagnóstico y su significado correspondiente, y el código de procedimiento o tratamiento y su significado correspondiente.

Opciones Estándar y Básica

Plan de Beneficios de Servicio de

Blue Cross and Blue Shield para 2018 156 Sección 8

In document Plan de Beneficios de Servicio de Blue Cross and Blue Shield (página 152-157)