Los individuos antisociales acceden al tratamiento en circunstancias muy diversas, de acuerdo con su particular combinación de conducta criminal y psicopatología clínica. Pueden ser reclusos de una prisión o institución correccional, pacientes internados en un hospital psiquiátrico o (menos frecuentemente) pacientes externos de una clínica o de la práctica privada. Sean reclusos, pacientes internados o externos, llegan a la terapia porque alguien les presiona para que cambien. Sus empleadores o maestros insisten en que el antisocial busque tratamiento porque tiene problemas para conducirse con normalidad o por sus relaciones personales tensas. A menudo hay un verdadero ultimátum: «O te tratas o pierdes el empleo, o te expulsamos de la escuela». Es frecuente que sea la justicia la que exige que los delincuentes antisociales se sometan a terapia. En muchos casos, la libertad condicional sólo se les concede si asisten a sesiones de psicoterapia. En vista de su típica actitud explotadora con los demás, no es sorprendente que los antisociales lleguen al tratamiento debido a un conflicto crónico en sus matrimonios o con sus hijos. A veces recurren a consultorios externos con diversas formas de psicopatología urdidas para obtener una receta de algunas drogas controladas. En este caso, es de suma importancia descubrir la manipulación y proporcionar el tratamiento adecuado, o bien derivar al paciente al especialista en problemas de abuso de drogas.
El trastorno antisocial de la personalidad (TAP) es un problema intrincado y socialmente nocivo. Notable por sus puntos de referencia conductuales específicos en el DSM-III y el DSM-III-R (véase la tabla 8.1), este trastorno incluye actos criminales contra las personas y la propiedad. Los criterios diagnósticos objetivos han obtenido la más alta confiabilidad entre todos los trastornos de la personalidad clasificados en el DSM-III en pruebas de campo con pacientes psiquiátricos internados (K = 0,49; Mellsop, Varghese, Joshua y Hicks, 1982), pero tal vez a costa de alguna validez clínica. TABLA 8.1. Criterios del DSM-III-R para el trastorno antisocial de la personalidad A. Edad común, por lo menos 18 años. B. Pruebas de trastorno de conducta con inicio antes de los 15 años, según surge de una historia con tres o más rasgos de los siguientes: 1. Frecuentes ausencias injustificadas en la escuela.
subrogado, o una vez sin retorno. 3. Sujeto a menudo iniciado en la lucha física. 4. Uso de un arma en más de una lucha. 5. El sujeto obligó a alguien a tener actividad sexual con él. 6. Crueldad física con animales. 7. Crueldad física con otras personas. 8. Destrucción deliberada de la propiedad de otros (no con un incendio). 9. El sujeto provocó incendios deliberadamente. 10. Miente a menudo (no para evitar el maltrato físico o sexual).
11. Ha robado sin enfrentamiento con la víctima en más de una ocasión (se incluye la falsificación).
12. Ha robado enfrentándose a la víctima (por ejemplo con cuento del tío, arrebato, extorsión, robo a mano armada).
C. Una pauta de conducta irresponsable y antisocial desde los 15 años, indicada por lo menos por cuatro de los rasgos siguientes:
1. El sujeto es incapaz de mantener una conducta laboral coherente, según lo indica cualquiera de los ítems siguientes (puede tratarse de conductas similares en un marco escolar si se trata de un estudiante): a. desempleo significativo durante seis meses o más en un lapso de cinco años si se esperaba que trabajara y había trabajo; b. repetidas ausencias al trabajo, sin enfermedad propia ni en la familia; c. abandono de varios empleos sin planes realistas de encontrar otros. 2. No se adecúa a las normas sociales con acatamiento a la ley, según lo indica la ejecución reiterada de actos antisociales que justifican la detención (se haya ésta producido o no), por ejemplo, destrucción de la propiedad, acoso a otros, robo, ocupación ilegal.
3. Es irritable y agresivo, como lo indican las repetidas luchas o ataques físicos (no requeridos por el tipo de trabajo, ni destinados a la defensa propia o de algún otro), que incluyen golpear al cónyuge o los hijos.
4. Incumplimiento reiterado de las obligaciones económicas, indicado por no pagar las deudas, no sostener regularmente a los hijos o a las otras personas que dependen del sujeto.
5. No planifica, o es impulsivo, como lo indican los dos o uno de los ítems siguientes:
a. viaja de un lugar a otro sin haber encontrado antes trabajo en el punto de llegada, sin una meta clara para el período de viaje o sin ninguna idea clara de cuando dejará de viajar;
b. no tiene domicilio fijo durante un mes o más.
6. No tiene ningún respeto por la verdad, como lo indica el hecho de que mienta repetidamente y emplea nombres falsos o astucias con las otras personas, para obtener placer o ventajas personales.
7. Es descuidado con respecto a su propia seguridad o a la seguridad de los otros, como lo indica que maneje en estado de embriaguez o se exceda reiteradamente de velocidad.
8. Si es progenitor o tutor, carece de aptitudes para actuar como padre responsable; lo indican uno o más de los rasgos siguientes:
a. desnutrición del hijo;
b. enfermedad del hijo como consecuencia de la falta de un mínimo de higiene; c. falta de atención médica para un niño seriamente enfermo; d. el niño depende de que vecinos o parientes que no viven en el hogar le brinden alimento o albergue; e. el niño queda sin nadie que lo cuide cuando el progenitor está lejos del hogar; f. derroche reiterado en gastos personales del dinero necesario para la casa. 9. No ha mantenido una relación totalmente monógama durante mis de un año. 10. Falta de remordimiento (se siente justificado por haber herido, maltratado o
robado a otro).
D. La conducta antisocial aparece no sólo durante episodios de esquizofrenia o maníacos.
La investigación sobre la psicopatología antisocial se ha basado en el supuesto de que existe un trastorno sistemáticamente definible y diferenciable de la conducta criminal en sí. No obstante, el grado de importancia que se asigna a la criminalidad es una cuestión discutible. A partir del trabajo de Cleckley (1976) y Millón (1981), Haré (1985a, 1986) afirma que el DSM-III subraya en exceso la conducta delictiva y criminal y desatiende la cuestión de los rasgos de personalidad que tal vez estén en la base de tales conductas. Como señala Haré, si consigue evitar encontrarse tempranamente con el sistema judicial, el antisocial puede salvarse de un diagnóstico en los términos del DSM-III, aunque presente bien establecidos otros rasgos
psicopatológicos esenciales.
El trabajo pionero de Cleckley (1976) y Robins (1966) ayudó a trazar el mapa de ciertos rasgos de personalidad que suelen aparecer en los individuos antisociales. Haré (1985b) ha revisado una lista originalmente desarrollada por Cleckley (1976) para distinguir estos rasgos esenciales (véase la tabla 8.2). Como la mayoría de las evaluaciones basadas en rasgos, la lista de control de la psicopatía incluye algunas descripciones correctas, pero requiere más juicios subjetivos que los criterios conductuales de diagnóstico del DSM-III-R.