En nuestro medio, la atención primaria pediátrica es universal -cubre a más del 90% de los niños de la Comunidad Valenciana-, gratuita, de fácil acceso y la medicación prescrita en este medio tiene un importante descuento económico (60%). Por estos motivos, partimos de la hipótesis de que prácticamente toda OMA presentada por estos pacientes, incluidas las diagnosticadas en otros medios, como la Urgencia Hospitalaria o la Medicina Privada, había sido visitada al menos en una ocasión por su pediatra de Atención Primaria y, por tanto, reflejada en la historia clínica.
Se realizó revisión de las historias de salud de dichos niños registrándose las siguientes variables: todos los episodios de
OMA, OMS y OMR diagnosticados, edad, sexo, fecha, tipo de episodio, tratamiento administrado, exploraciones complementarias, complicaciones, número de visitas realizadas y derivación al otorrinolaringólogo (ORL), implantación de tubos de ventilación, así como los síntomas y signos otoscópicos que presentaban.
Control de calidad de la historia clínica y recogida de datos: Las historias fueron rellenadas por un grupo de especialistas en pediatría con más de 10 años de experiencia como pediatra y que atienden habitualmente a una población infantil que puede considerarse, por su distribución geográfica, una muestra significativa de la población de la Comunidad Valenciana.
Dichas historias habían sido cumplimentadas de forma homogénea y adecuada en la mayoría de los casos, de manera que podíamos asegurar una recogida lo más exhaustiva de los episodios de OM presentados. Para evitar el sesgo, se realizó un control de calidad de las historias clínicas de cada pediatra, excluyéndose todo aquél cuyas historias no fueran consideradas como excelentes.
La labor de campo fue realizada por 17 especialistas en pediatría. Los Centros de Salud a los que pertenecían los pacientes de la muestra y donde trabajaban estos pediatras fueron: C.S. Paiporta (Valencia), C.S. Manises (Valencia), C.S. Almazora (Castellón), C.S. L’olleria (Valencia), C.S. Segorbe (Castellón), C.S. Plaza Segovia (Valencia), C.S. Turis (Valencia), C.S Quart de Poblet (Valencia), CS Nazaret (Valencia), C.S. Trafalgar (Valencia), C.S. Chile (Valencia), C.S. Fuente San Luis (Valencia), C.S. Malvarrosa (Valencia), C.S. Carlet (Valencia), C.S. Villamarxant (Valencia), C.S. Pedralva (Valencia).
Se elaboró un cuestionario de recogida de datos que incluía las variables codificadas de este estudio (anexo 1).
MATERIAL Y MÉTODOS
Debido a que se trataba de un estudio multicéntrico con un número elevado de colaboradores, se realizaron reuniones en las que se homogenizaron los conceptos y definiciones de las variables a recoger.
Se confeccionó un taller en el que se practicó la forma de rellenar los cuestionarios por los pediatras dedicados a esta función. Se cumplimentaron 3 encuestas por cada uno de ellos, sobre historias clínicas reales, analizándose la concordancia de respuestas. Se revisaron, además, aquellos puntos de la encuesta donde la concordancia era inferior al 90%. Se establecieron directrices para rellenar el cuaderno de datos y éstas fueron entregadas a cada uno de los investigadores (anexo 2). Se estableció un consenso sobre los conceptos referentes a la definición de cada una de las patologías recogidas:
- Concepto de Otitis Media Aguda (OMA): Se considera OMA a la presencia de alteraciones en la coloración, posición o movilidad del tímpano sugestivas de presencia de líquido en el oído medio junto con, al menos, uno de los siguientes signos o síntomas de infección aguda: fiebre, otalgia, irritabilidad, diarrea, vómitos, otorrea aguda no causada por otitis externa y otros síntomas de infección respiratoria. Se considerará un nuevo episodio de OMA cuando el nuevo proceso haya comenzado 30 días después del inicio del proceso anterior 188.
- Concepto de Otitis Media Serosa (OMS): Se considera OMS al acúmulo de secreción mucoserosa en el oído medio que puede visualizarse a través de la membrana timpánica, en ausencia de signos inflamatorios, durante más de tres meses y sin coincidir con proceso febril.
- Concepto de Otitis Media de Repetición (OMR): Se considera OMR a tres o más episodios en 6 meses o a cuatro otitis agudas durante el periodo de 12 meses188.
En la primera parte del cuestionario de recogida de datos se incluyeron otras patologías, además de la otitis media, cuyos datos fueron extraídos durante la revisión. Los criterios para el diagnóstico fueron los siguientes:
- Concepto de neumonía: Clínica de aparición brusca, con fiebre alta y afectación del estado general o alteración en la auscultación pulmonar (hipoventilación, ruidos patológicos, soplo tubárico, etc) o radiología con imagen de condensación neumónica superior a 2.5 cm.
- Concepto de bronquiolitis: Primer y segundo episodio de dificultad respiratoria progresiva, polipnea, retracción intercostal y expiración alargada o auscultación pulmonar con hipoventilación, crepitantes inspiratorios, sibilancias y roncus, en el lactante menor de 1 año.
- Concepto de crisis asmática: Dificultad respiratoria aguda con opresión torácica, disnea espiratoria y sibilantes inspiratorios, que pueden estar relacionados con la exposición a un factor que haya desencadenado la crisis y cuyos síntomas revierten con la administración de broncodilatadores.
Clasificación de la gravedad (G.I.N.A. 1998):
• Intermitente: Síntomas menos de una vez por semana, permaneciendo asintomático y con FEM normal entre crisis, y con sintomatología nocturna menor o igual a dos veces por mes.
MATERIAL Y MÉTODOS
• Leve persistente: Síntomas más de una vez por semana pero menos de una vez al día, con síntomas nocturnos más de dos veces al mes.
• Moderada persistente: Síntomas diarios, uso de broncodilatadores (agonistas beta) diariamente. Ataques que afectan a la actividad habitual. Síntomas nocturnos más de una vez por semana.
• Grave persistente: Síntomas continuos. Actividad física limitada. Síntomas nocturnos frecuentes.
Los recursos humanos y técnicos para la realización de este estudio fueron proporcionados por el Instituto de Vacunas de Valencia (VIVA). Los recursos económicos necesarios fueron subvencionados por el laboratorio farmacéutico Wyeth Farma®.