D ¿Por qué su medicamento puede no estar cubierto?
E. Cambios en la cobertura para sus medicamentos
La mayoría de los cambios en la cobertura para medicamentos ocurren el 1 de enero. Sin embargo, el plan puede realizar cambios en la Lista de medicamentos durante el año. El plan puede:
Agregar medicamentos porque puede haber nuevos medicamentos disponibles, incluidos medicamentos genéricos, o el gobierno puede haber aprobado un nuevo uso de un medicamento existente.
Eliminar medicamentos porque se retiraron del mercado o porque medicamentos menos costosos funcionan de igual manera.
Agregar o quitar un límite en la cobertura para un medicamento. Sustituir un medicamento de marca por uno genérico.
Si alguno de los siguientes cambios afecta un medicamento que esté tomando, el cambio no le afectará hasta el 1 de enero del próximo año:
Imponemos un nuevo límite respecto de su uso del medicamento.
Quitamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no a causa de un retiro del mercado ni debido a que ha sido sustituido por un medicamento genérico nuevo.
Antes del 1 de enero del próximo año, por lo general, no habrá un incremento en sus pagos ni se agregarán límites a su uso del medicamento. Los cambios le afectarán el 1 de enero del próximo año. En algunos casos, usted se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1 de enero:
Si un medicamento de marca que está tomando es sustituido por un nuevo medicamento genérico, el plan debe darle un aviso del cambio de, por lo menos, 60 días.
El plan puede darle un resurtido para 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red.
Durante esos 60 días, debe trabajar con su proveedor para cambiar al medicamento genérico o a un medicamento diferente que cubra el plan.
Usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que siga cubriendo el medicamento de marca en su caso. Para saber cómo hacerlo, consulte el Capítulo 9.
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su administrador de atención, llame
al 1-855-364-0974, opción 5 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Estas llamadas
son gratuitas. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio.
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Si un medicamento es retirado del mercado porque se ha descubierto que no es seguro o por otras razones, el plan lo eliminará de la Lista de medicamentos. Le informaremos acerca de este cambio de inmediato.
Su proveedor también se enterará de este cambio. Puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para tratar su afección.
Si hay un cambio en la cobertura para un medicamento que está tomando, el plan le enviará un aviso. Habitualmente, el plan le avisará al menos 60 días antes del cambio.
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health of Ohio Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos con receta para pacientes externos a través del plan
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711),
durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su administrador de atención, llame
al 1-855-364-0974, opción 5 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Estas llamadas
son gratuitas. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio.
F. Cobertura para medicamentos en casos especiales
Si se encuentra en un hospital o centro de atención de enfermería especializada y el plan cubre su estadía
Si ingresa en un hospital o centro de atención de enfermería especializada para una hospitalización cubierta por el plan, generalmente cubriremos el costo de los medicamentos con receta durante la hospitalización. No deberá pagar un copago. Una vez que salga del hospital o centro de atención de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos, siempre que estos cumplan todas nuestras normas para la cobertura.
Si se encuentra en un centro de atención a largo plazo
Normalmente, un centro de atención a largo plazo, como un hogar de convalecencia, tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus residentes. Si reside en un centro de atención a largo plazo, puede obtener sus medicamentos con receta a través de la farmacia del establecimiento, si es parte de nuestra red.
Consulte el Directorio de proveedores y farmacias para averiguar si la farmacia del centro de atención a largo plazo forma parte de nuestra red. Si no forma parte de la red, o si necesita más información, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros.
Si se encuentra en un centro de atención a largo plazo y es un miembro nuevo del plan Si necesita un medicamento que no figura en nuestra Lista de medicamentos o tiene algún tipo de restricción, el plan cubrirá un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 días de su membresía, hasta que le hayamos dado al menos un suministro para 91 días y puede extenderse a un suministro para 98 días. El primer suministro será para 31 días como máximo, o menos, si su receta está indicada para menos días. Si necesita volver a obtener el medicamento, lo cubriremos durante sus primeros 90 días en el plan.
Si ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no aparece en la Lista de medicamentos, cubriremos un suministro para 31 días. También cubriremos un suministro para 31 días si el plan tiene un límite en la cobertura del medicamento. Si la receta está indicada para menos de 31 días, pagaremos por la menor cantidad.
Cuando obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se agote este suministro. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien para usted. O bien, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento en la forma en que desearía que estuviera cubierto.
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su administrador de atención, llame
al 1-855-364-0974, opción 5 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Estas llamadas
son gratuitas. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio.
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Si se encuentra en un programa de hospicio certificado por Medicare
Los medicamentos nunca están cubiertos por el hospicio y nuestro plan al mismo tiempo. Si usted está inscrito en un hospicio de Medicare y requiere de un medicamento contra las náuseas, un laxante, un analgésico o un ansiolítico que no está cubierto por su hospicio porque no está relacionado con su pronóstico terminal o sus afecciones relacionadas, nuestro plan debe ser notificado por la persona autorizada a dar recetas o por el proveedor del hospicio de que el medicamento no está relacionado antes de que el plan pueda cubrir el medicamento. Para evitar demoras en la recepción de
medicamentos no relacionados que deberían ser cubiertos por nuestro plan, puede pedirle a su hospicio o a la persona autorizada a dar recetas que se aseguren de que tengamos la notificación de que el medicamento no está relacionado antes de pedirle a la farmacia que le proporcione el
medicamento con receta.
Si abandona el hospicio, nuestro plan debe cubrir todos los medicamentos. Para evitar demoras en la farmacia cuando finaliza un beneficio del hospicio de Medicare, debe presentar la documentación en la farmacia para verificar que ya no se encuentra en el hospicio. Consulte las partes anteriores de este Capítulo que definen las normas para obtener cobertura para medicamentos en la Parte D.
Para obtener información sobre el beneficio de hospicio, consulte el Capítulo 4.