La odontología restauradora se interesó por la estética de la sonrisa y desde hace unos años la ortodoncia también pues muchos pacientes juzgan el resultado del tratamiento por su sonrisa y la mejora en el aspecto facial (Isiksal 2006).
La ortodoncia juega un papel principal en la estética dental más allá de alinear los dientes (Kokich V 1993a); el ortodoncista debe conocer los principios estéticos que rigen la armonía dentofacial y alcanzar la posición dental óptima con los tejidos blandos y las características esqueléticas de cada paciente (Janson 2011, Parekh 2006, Reyneke 2012, Ritter 2006b). La sonrisa ideal será la mejor para ese individuo (Chalifoux 1996).
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Aunque la oclusión ideal se mantiene como objetivo principal se considera que el resultado estético es fundamental para la satisfacción del paciente y debemos saber que no se pueden aplicar normas rígidas (Sarver 2000).
El arte de la sonrisa depende de la habilidad del dentista en reconocer los elementos positivos de belleza del paciente y mejorar los atributos fuera de los parámetros del concepto estético que impere (Sarver 2003).
Los principales elementos de motivación para mejorar la estética de la dentición es la discrepancia entre lo que se percibe como oclusión normal y la propia maloclusión así como esta diferencia se tolere o acepte aumentando el deseo del paciente de tratarse según se desvía de la norma (Shaw 2012). Existen dos razones lógicas para que el paciente se preocupe por sus dientes: la alteración de la estética dentofacial, que puede dar lugar a problemas psicosociales, y las alteraciones funcionales. Es muy importante determinar la importancia relativa que la estética tiene para el paciente sin asumir que es la principal preocupación ni centrarse en las simplificaciones funcionales (Proffit 1993).
En un estudio sobre el motivo de consulta en ortodoncia, las prioridades fueron primero mejorar el aspecto y después la salud dental y la función. Cuando se eliminan todas las barreras para recibir tratamiento de ortodoncia incluido el coste económico hasta el 60% de la población se trataría (Shaw 2012). Al corregir la maloclusión mejora la región bucal (Capelozza Filho 2012 ) y la sonrisa está más en armonía con la estética global facial. Mejorando la estética de la sonrisa toda la cara se percibe como más estética (Havens 2010).
Considerando los hallazgos de Henson (2011) en que los jóvenes con dientes alineados y sonrisa estética son considerados por otros jóvenes más atléticos y populares, el tratamiento de ortodoncia podría beneficiarlos socialmente. El tratamiento de ortodóncico mejora el aspecto dental pero no implica que aumente el atractivo a largo plazo (Tatarunaite 2005).
A diferencia de otros rasgos faciales, las alteraciones dentales pueden cambiarse con tratamiento (Kerosuo 1995) ya que la mecánica ortodóncica permite corregir por ejemplo el arco de sonrisa (Sarver 2001), asimetrías (Bishara 1994), la posición del incisivo superior y la forma de arcada (Janzen 1977), reposición de márgenes gingivales (Keim 2001, Kokich VG 1997) o la protrusión del incisivo superior. El grosor del labio superior es una de las variables que más influye en la estética de la sonrisa aunque no está completamente bajo control ortodóncico (McNamara 2008).
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La bibliografía hace referencia a la capacidad artística del dentista (Naylor 2002, Morley 2001) quien intenta reproducir las características anatómicas específicas de cada diente en los procesos de restauración (Muñoz 2003).
Los objetivos restauradores deben estar equilibrados con las limitaciones del tratamiento (Ackerman 2002, Molina 2004) bien sean del paciente (personalidad, psicológicas, entornos culturales, económicas) o del dentista (habilidad, percepción estética, materiales, laboratorio). Se requiere un análisis individual y sistemático de cada paciente en 3 áreas: macro, mini y microestética. La macroestética hace referencia a la cara en los tres planos del espacio. La miniestética se centra en el marco de la sonrisa limitado por los labios que durante la mímica influyen en la cantidad de encía expuesta, arco de sonrisa, inclinación del plano oclusal, simetría, exposición dental incisivos, apiñamiento, corredores bucales, resalte y angulación de los incisivos en el perfil. La microestética se centra en la relación diente- encía e incluye el análisis de las proporciones dentales en altura y ancho, contorno y morfología gingival, espacios triangulares negros, puntos de contacto, papilas, perfil de emergencia, color y otros rasgos dentales (Sarver 2007).
Al elaborar un dignóstico y un plan de tratamiento es importante el establecimiento de unas normas (Maulik 2007) que deberían basarse lo máximo posible en evidencia objetiva (Burrow 2012, Ker 2008).Se han publicado valores como normas que se aplican en el diagnóstico y planificación del tratamiento; sin embargo no se ha demostrado científicamente su validez clínica. Con frecuencia encontramos sonrisas atractivas que no son dentalmente perfectas respecto a esas normas ni hay acuerdo sobre el nivel de aceptación de las distintas variaciones. Además, si en los ideales de belleza factores como la cultura, los ingresos y la edad pueden influir dichos ideales estarían en continuo cambio (Rodrigues 2009).
2.8.2 Envejecimiento
En la literatura se aprecia creciente interés por el envejecimiento de la dentición, proceso inevitable para todos a lo largo de la vida. El tiempo se considera la cuarta dimensión (Sarver 2003), como ya sugiriese Sassouni en su libro The face in five dimensions de 1962 en el que la 4ª dimensión es el tiempo y la 5ª la herencia, y lo que en un momento puede ser normal para un individuo puede no serlo con el paso del tiempo. Un conocimiento de los cambios en la sonrisa con la edad y unas pautas guía serían de utilidad para el ortodoncista para maximizar la estética, conseguir salud y resultados más duraderos para los pacientes de todas las edades (Singh 2013).
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Al aumentar la esperanza de vida, la odontología encuentra que la población envejece conservando sus dientes (Morley 1999) y las sonrisas muestran los signos físicos y estéticos del envejecimiento que conlleva nuevas necesidades de tratamiento para estos dientes. Desde el punto de vista puramente cosmético, el valor de la apariencia de nuestros dientes ha ganado importancia en la sociedad occidental y aumenta la prioridad por una sonrisa sana y atractiva. Se acepta el paso de los años pero no tanto el envejecimiento y se quiere conservar la apariencia de “madurez capaz”. Esto ha debido ser siempre así, aunque antes se aceptaba más el envejecimiento y los signos que lo delatan (perdida de dientes, canas, arrugas, forma de vestir, etc).
El tratamiento de adultos es un reto por la presencia de restauraciones, desgastes, enfermedad periodontal y alta demanda estética (Kurth 2001). En estos pacientes los criterios de acabado ortodóncico no son los mismos que en el paciente joven (Kokich VG 2003). La dimensión vertical y el soporte labial se pierden y los cambios en tensión muscular podrían producir cambios en los tejidos blandos faciales y rasgos periorales (Morley 1999). El ortodoncista tiene que valorar esta acción del tiempo y de la gravedad sobre los tejidos blandos faciales (Muñoz 2004b). Con la edad aumenta la longitud del labio superior (Pecora 2008, Nanda 1990) indicando atrofia muscular que conlleva disminución del volumen labial y pérdida de soporte. La sonrisa se hace más ancha y menos vertical mostrándose menos incisivo superior (Desai 2009, Sarver 2003) en ambos sexos (Sachdeva 2012) al disminuir la tonicidad labial (Spear 2006), por pérdida de la elasticidad y consistencia de la piel, pérdida de tejido graso subcutáneo y por efecto de la gravedad (Pecora 2008). En el perfil los labios se retruyen (Bishara 1998, Pecora 2008) y estos cambios en el perfil blando facial son similares (Pecora 2008) en magnitud y dirección en ambos sexos pero se producen antes en mujeres (Bishara 1998).
El color de los dientes varía con la edad, volviéndose más oscuro y amarillo (Sabherwal 2009, Hendrie 2012) por el desgaste dentario (más frecuente en hombres) que expone dentina más oscura (Burke 2011).