3. EL CAMPO DE LA SALUD: 3. EL CAMPO DE LA SALUD: 3. EL CAMPO DE LA SALUD:
3. EL CAMPO DE LA SALUD: AAAAASPECTOSSPECTOSSPECTOSSPECTOSSPECTOS
CONCEPTUALES Y DETERMINANTES SOCIALES CONCEPTUALES Y DETERMINANTES SOCIALES CONCEPTUALES Y DETERMINANTES SOCIALES CONCEPTUALES Y DETERMINANTES SOCIALES CONCEPTUALES Y DETERMINANTES SOCIALES
En 1974, Marc Lalonde, en el ejercicio de Ministro Nacional de Salud y Bienestar de Canadá, hizo público un documento de trabajo titulado “Una nueva perspectiva en la salud de los canadienses.”1-2 El informe era un
diagnóstico de la situación de salud del país, y entre otros hechos relevantes, mostraba evidencias del gran número de muertes prematuras e incapacidades que afectaban a los canadienses y que siendo evitables, no se estaban previniendo.
Según Ashton y Seymour
como consecuencia del informe se estableció un nuevo programa para una nueva era de la medicina preventiva en Canadá; puede incluso plantearse que señaló un punto de inflexión en los esfuerzos para redescubrir la salud pública en los países desarrollados que condujo a una cuarta fase en la historia de la salud pública.
Estos autores añaden que a partir de entonces surgió la nueva salud pública con un planteamiento que integra cambios ambientales, medidas preventivas personales, e intervenciones terapéuticas adecuadas. Esta concepción se aparta de los enfoques biologistas y reconoce la
importancia de los aspectos sociales en los aspectos de la salud. “Así, muchos problemas de salud actuales pueden entenderse como sociales más que como únicamente individuales; en ellos subyacen temas concretos de política local y nacional para abordarlos con propiedad son
necesarias las llamadas políticas de salud, políticas que desde muchos campos apoyan la promoción de la salud. En la nueva salud pública el ambiente se considera en el mismo nivel que lo social, lo psicológico al igual que lo biológico.”3
La contribución más importante del informe de Castellanos en el plano conceptual se expresa en su modelo o concepto de campo de la salud, e identifica cuatro determinantes del estado de salud de la población: la biología humana, el ambiente, los estilos de vida y los servicios de salud.4
Esta concepción modifica sustancialmente lo que Lalonde llamó “el punto de vista tradicional”, sintetizable en que los servicios de salud fueran el factor determinante de la salud de la población. Este replanteamiento condujo de inmediato a la discusión sobre gastos en salud, ya que la mayor parte de éstos se dedicaban al financiamiento de los servicios.
El nuevo enfoque tiene un carácter abarcador y permite que cualquier problema de salud pueda ser considerado en
DESARROLLO HUMANO LOCAL, GÉNERO, INFANCIA, POBLACIÓN Y SALUD
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consecuencia de uno de los determinantes, o de una combinación de varios elementos.
Otra propiedad del modelo es que facilita el análisis sistémico, de modo que para cada problema pueda examinarse el peso relativo de sus componentes, por ejemplo, en el informe citado se analizan las causas de las muertes por accidentes del tránsito: factores individuales (estilo de vida) fueron los de más trascendencia; el estado de las vías y de los vehículos (ambiente), los de segunda importancia; la atención médica (servicios de salud), los de tercer orden y los factores biológicos como tal fueron despreciables. Cuantificando estos resultados Lalonde planteó que 75% de estas muertes se deben a problemas del estilo de vida; 20% al ambiente y 5% a los servicios de salud.
El modelo permite hacer subdivisiones de cada uno de los cuatro grandes determinantes en categorías específicas sobre las que se puede intervenir. Para continuar con el ejemplo de muertes por accidentes del tránsito, éstas pueden encontrarse dentro del componente estilos de vida en las subcategorías: impericia del conductor, mal uso del cinturón de seguridad, exceso de velocidad u otras.
Finalmente, el concepto de campo de la salud
proporciona una nueva perspectiva para la creatividad en el reconocimiento y la exploración de un espacio hasta entonces descuidado.
Pero la sociedad no existe en abstracto, sino como diferentes formas de organización política-económica- social cuya sucesión contiene la lógica del proceso histórico; es por ello que el primer instrumento ha de ser la determinación de salud de la población por las
peculiaridades de la organización social, la organización política, jurídica, y la actividad espiritual, determina las diferentes condiciones sociales de la vida, distintas formas de actividad vital del hombre, niveles diferentes de
contaminación del ambiente e impacto en las condiciones
CONFIGURACIÓN DE LA COMPRESIÓN DE LA CONFIGURACIÓN DE LA COMPRESIÓN DE LA CONFIGURACIÓN DE LA COMPRESIÓN DE LA CONFIGURACIÓN DE LA COMPRESIÓN DE LA CONFIGURACIÓN DE LA COMPRESIÓN DE LA SITUACIÓN DE SALUD INDIVIDUAL O COLECTIVA. SITUACIÓN DE SALUD INDIVIDUAL O COLECTIVA. SITUACIÓN DE SALUD INDIVIDUAL O COLECTIVA. SITUACIÓN DE SALUD INDIVIDUAL O COLECTIVA. SITUACIÓN DE SALUD INDIVIDUAL O COLECTIVA.
Gráfico 1 Formación económica social Modo de producción Situación de Salud Revolución Científico Técnica Biología humana Estilos de vida Servicios de Salud Medio ambiente
naturales sobre la salud de la población, así como distintos sistemas de salud pública, en los que se materializa la política sanitaria.
En medio de los procesos y fenómenos que acontecen en la contemporaneidad, se desarrolla a ritmo vertiginoso la revolución científico técnica que transforma las
condiciones naturales y sociales de la vida y el modo de vida mismo de las personas, siempre condicionada por la estructura económico-social y que imprime una dinámica nueva al proceso histórico natural del desarrollo de la salud del hombre. Estos planteamientos se sintetizan en el Gráfico 1.4
Una exposición más completa acerca del modelo explicativo integral sobre la salud y condiciones de vida puede encontrarse en Castellanos, “Sistemas nacionales de vigilancia de la situación de salud y bienestar” y “Pobreza y desigualdad en perfiles de mortalidad”.4
Estos modelos explicativos coinciden en que la
determinación de la situación de la salud no es un proceso simple, mecánico, con claras relaciones de causa efecto como se aceptaba en anteriores modelos epidemiológicos (el denominado “modelo ecológico” por ejemplo), sino más bien un proceso complejo, dinámico, cambiante de una realidad a otra, en que los factores determinantes actúan en forma de red de interacciones y no de forma lineal. Lalonde y Dever consideran que para lograr un estado de salud es necesario que estos factores estén en equilibrio, mientras que Castellanos dice que como resultado de la dinámica de las condiciones particulares de vida de un grupo de población, su articulación con el proceso general reproductivo de la sociedad y las acciones de respuesta social ante los procesos conflictivos que se producen en esta dinámica, se genera un balance que se expresa en problemas de salud y bienestar o la ausencia de ellos. Los autores llaman la atención hacia la necesidad de
intervenciones sociales para mejorar la salud, lo que permite avanzar en políticas que prioricen las acciones de promoción. Un ejemplo de ello es el caso de Canadá, que a partir del Informe Lalonde y la Carta de Ottawa inspirada en éste, ha privilegiado la promoción de la salud en su
estrategia sanitaria.
La atribución de un peso específico de cada grupo de factores en la explicación de los problemas de salud, es una aproximación a la realidad y las cifras deben ser asumidas con cautela. No obstante, para la planificación sanitaria contar con estos análisis es indudablemente de gran utilidad. Lo impor-tante es tratar de identificar cuál es aproximadamente la combinación específica de factores que, en cada realidad, cada momento histórico, cada grupo de población y cada problema concreto, están
determinando la situación específica de salud de la población, para ello, es necesario partir del estudio de las cuatro grandes categorías de factores antes mencionadas
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EL DERECHO A LA SALUD Y LOS OBJETIVOS Y METAS DEL MILENIO
para esa realidad concreta. Lo dicho tiene gran importancia para las estrategias de intervención en salud pública y, por tanto, para la promoción de salud, ya que al dilucidar la combinación de factores que producen un problema en un contexto dado, se pueden identificar las intervenciones más adecuadas. Menos útil, en nuestro criterio, es utilizar el valor promedio final calculado a partir de los porcentajes atribuidos a cada problema (por ejemplo, las primeras causas de muerte), como expresión del peso específico de un grupo de factores (por ejemplo, los servicios de salud), en la explicación de la situación de salud como un todo.
La combinación de factores que determinan la situación de salud varía de país a país, de región a región, dentro de un mismo país y de comunidad a comunidad, dentro de una misma región, lo que requiere un estudio particular de los determinantes en cada caso para decidir las intervenciones. Es así, que un buen número de acciones de salud pública requieren análisis descentralizados y estratificados, para orientar intervenciones diferenciadas en distintos grupos de la población, no sólo sobre la base de las tradicionales categorías biológicas de sexo y edad, sino a partir de
categorías sociales de mayor capacidad explicativa, definidas en términos de las condiciones de vida de los distintos grupos poblacionales. Los espacios-población locales (como los municipios y los consejos populares en el caso de Cuba), son más homogéneos en término de condiciones de vida que los espacios superiores en la organización social y, por tanto, facilitan la realización de intervenciones específicas de mayor impacto potencial. Los estudios epidemiológicos,
sociológicos, antropológicos, el juicio de experto y otros métodos de investigación e interpretación de la realidad local, están llamados a aportar los conocimientos necesarios para orientar dichas intervenciones.