2.1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LA POBLACIÓN
Las características demográficas de los pacientes de nuestro estudio son similares a las que podemos encontrar en otros estudios, si bien hay algunas en las que difieren
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sustancialmente. La bacteriemia por P. aeruginosa es más frecuente en varones 7,32,56,67–
81
y en pacientes de avanzada edad 7,66,67, lo que concuerda con nuestros datos ya que el 65% de los casos se dieron en varones y en pacientes por encima de los 65 años, con una media de edad de 67,3 años (DE 15,4). Históricamente, la bacteriemia por P.
aeruginosa estaba estrechamente relacionada con el ámbito hospitalario, lo cual sigue
siendo una realidad, aunque con porcentajes muy variables, habitualmente en torno al 60-90% del total de casos 7,56,59,66,67,70–73,75,78,80. Sin embargo, se ha visto una tendencia al aumento de las bacteriemias de origen extrahospitalario, fundamentalmente a expensas de las asociadas a cuidados sanitarios, que pueden alcanzar hasta el 60-90% de los casos adquiridos fuera del hospital 32,67,84–86,88,103. En nuestro estudio, los porcentajes son muy similares, ya que hubo un 60,9% de bacteriemias nosocomiales, un 25,5% asociadas a cuidados sanitarios y un 13,6% estrictamente comunitarias, porcentaje muy similar al previamente descrito 64. Esto podría explicarse porque en el área sanitaria que corresponde al HUPHM se localizan numerosas residencias e instituciones de apoyo y porque es un centro de referencia para múltiples patologías, con gran cantidad de pacientes oncohematológicos y sometidos a trasplante, tanto de células madre hematopoyéticas como de órgano sólido. Todo ello hace que exista un alto porcentaje de pacientes que frecuentan las urgencias y el hospital de día. Habitualmente, los pacientes con bacteriemia de origen comunitario suelen tener menor grado de comorbilidad que los pacientes con bacteriemias nosocomiales o asociadas a cuidados sanitarios 7. En nuestra muestra dichas diferencias se observaron, pero no fueron estadísticamente significativas.
2.2. DISTRIBUCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Como ya se ha comentado, muchos de nuestros pacientes se encontraban ingresados en el momento de la bacteriemia (60,9%) y la inmensa mayoría (87,3%) había tenido algún tipo de contacto con el sistema sanitario en los 3 meses anteriores. Un 20,9% habían estado ingresados en UCI en el mes previo, lo cual supone un factor de riesgo bien establecido para el desarrollo de la bacteriemia 88,90–92. Hasta un 68,2% de los pacientes habían portado algún tipo de dispositivo en el mes previo, siendo los más usados la sonda vesical, el CVC y el tubo endotraqueal, frecuentemente implicados en infecciones por P. aeruginosa 59,67,88,90,107,143. Otros factores de riesgo típicamente relacionados con la bacteriemia por P. aeruginosa en otros estudios como la hemodiálisis 7 y la
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realización previa de CPRE 95 estaban menos representados en nuestro estudio. En el HUPHM se realiza profilaxis peri procedimiento con ciprofloxacino en todos los pacientes sometidos a CPRE, lo que podría explicar su baja representación en esta población.
La presencia de comorbilidades e inmunodepresión de cualquier tipo son condiciones clínicas estrechamente relacionadas con la presencia de colonización e infecciones por
P. aeruginosa. Un 60% de nuestros pacientes presentaban un alto índice de
comorbilidad (Charlson >3) y un 59,1% tenían algún grado de inmunodepresión, siendo las condiciones más frecuentes el tratamiento previo con corticoides (36,4%), la presencia de neoplasias de órgano sólido (28,2%), la neutropenia (27,3%) y la DM (27,3%), todos ellos implicados como factores de riesgo en varios estudios 7,67,77,88,90. El porcentaje global de neutropenia grave fue del 15,5%, algo menor de la frecuencia de la misma en la mayoría de los estudios, donde se sitúa entre el 20 y el 50%
67,77,78,80,86,88,91,96,99,104,114,123
. En nuestro estudio, el antecedente de neoplasia de órgano sólido per se no se asoció a la presencia de neutropenia que, sin embargo, afectaba al 60% de los pacientes con neoplasias hematológicas y al 55,6% de los pacientes con QT previa, congruente con las cifras obtenidas en otros estudios realizados exclusivamente sobre población de pacientes oncohematológicos 89,106. El HUPHM es de referencia para TOS y de varias modalidades de TCMH, por lo que no es de extrañar la alta prevalencia de pacientes trasplantados y/o que hayan recibido QT, corticoides e inmunosupresores
67,90
. El corazón fue el órgano que se trasplantó en más ocasiones, 9 en total, de las cuales 6 fueron realizadas en el mes previo. Sin embargo, en un estudio realizado sobre pacientes trasplantados, el hígado y el riñón fueron los órganos más frecuentemente representados 58. En nuestra muestra, apenas hay casos de otros factores de riesgo previamente relacionados con la bacteriemia por P. aeruginosa como los pacientes quemados o la infección por el VIH 7. Ambas situaciones se pueden explicar por distintos motivos. En el caso de los pacientes quemados, no es de extrañar que no existan casos porque el HUPHM no es de referencia para ese tipo de pacientes y se derivan a otros centros. En el caso del VIH, la inmensa mayoría de los pacientes infectados en el hospital reciben tratamiento de alta eficacia y tienen muy buena situación inmunológica, lo que puede ser la explicación a la escasa representación de dicho antecedente en la muestra.
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La colonización previa por P. aeruginosa sólo estaba documentada en el 12,7% aunque es muy probable que las cifras reales fueran mayores, dada la alta prevalencia de contacto con el sistema sanitario que existía en la población de estudio. En nuestra muestra, sólo en el 1,8% coincidía fenotípicamente la cepa colonizadora con la cepa aislada en sangre posteriormente. En otros estudios el porcentaje de pacientes con colonización previa por P. aeruginosa ascendía hasta el 60%, siendo la misma cepa que en sangre en un 24%, si bien se debe tener en cuenta que se trata de un estudio realizado exclusivamente en pacientes oncohematológicos, que presentan un riesgo mayor de colonización 89. La colonización parece ser un paso previo a la infección, y ésta a la bacteriemia, aunque no por ello puede considerarse un factor de riesgo de la misma. Sólo hemos encontrado una referencia a la colonización como posible factor de riesgo para bacteriemia, centrado en el aislamiento de P. aeruginosa en CVC de pacientes asintomáticos y el riesgo de desarrollar bacteriemia si no reciben cobertura antibiótica al retirarlos 143. El lugar de colonización más frecuente fue el respiratorio. No se registró ninguna colonización de sonda vesical, probablemente porque habitualmente no se solicitan urocultivos a no ser que se sospeche una infección urinaria. Además, cuando el aislamiento en orina no es significativo, no se suele indicar el microorganismo recuperado. Con respecto a las infecciones, hubo un 86,4% había tenido al menos una en el mes previo. Sin embargo, sólo el 75,8% recibió tratamiento antibiótico en dicho periodo, en parte porque algunas de las infecciones documentadas eran virales o fúngicas. Aunque no estuvo presente en todos los pacientes, el uso previo de antibióticos es uno de los factores de riesgo para infecciones por P. aeruginosa más prevalentes en nuestra muestra, lo que concuerda con otros estudios 1,2,67,83,89,90.