Características psicométricas de los instrumentos

1) Validez

La validación de un instrumento o test constituye un proceso continuo, mediante el que se estudia el significado de las puntuaciones que ofrece el test y la posibilidad de que éstas sean útiles para alcanzar determinados objetivos. La validez es un concepto complejo de definir. En los Standards for educational and psychological test y manuals (APA, 1999), de referencia en psicometría, se ha consensuado que la validez se refiere al grado en que un instrumento permite al usuario alcanzar los objetivos planteados. Por lo tanto, no tiene sentido hablar sobre la validez de un test sin antes haber definido los objetivos y contexto en que se utilizará. El usuario tiene la obligación de informarse a la hora de decidir qué instrumentos utilizar y cómo interpretar sus puntuaciones. Es posible resumir en cinco bloques las pruebas de validez de los instrumentos, en aspectos referidos al:

a) Contenido: evalúa la relevancia y representatividad del contenido del instrumento respecto a la definición del constructo que se desea evaluar. Dentro de las estrategias que aportan validez de contenido destacan: la consulta a fuentes de conocimiento experto, tales como literatura científica; investigadores y clínicos; la consulta a expertos vivenciales (usuarios o pacientes); el control de que el instrumento contemple todo lo relevante y no incluya información irrelevante.

b) Proceso de respuesta: estudia cómo las personas se enfrentan a los ítems y determina qué procesos subyacen a las respuestas de los ítems. Dentro de los aspectos que aportan validez en el proceso de respuesta es posible distinguir:

- Claridad de los ítems. La redacción puede alterar los resultados, por lo que sería necesario probar cómo los usuarios comprenden los reactivos, y si es posible utilizar su propio lenguaje.

- En caso de ser una entrevista, es importante el entrenamiento del entrevistador y el rapport que establece con el entrevistado.

- Pueden haber situaciones a considerar que determinen las respuestas. Por ejemplo, evaluar a adictos en proceso de desintoxicación.

- Controlar aquiescencia (tendencia a responder afirmativamente), para lo que se puede redactar algunos ítems en positivo y otros en negativo.

43 - Controlar las respuestas por deseabilidad social.

- Comprobar el uso compartido del lenguaje mediante preguntas que mayoritariamente se contestan de la misma forma en una misma cultura.

- Controlar “efecto halo” (sesgo cognitivo, generalización errónea a partir de una sola característica).

- Claridad de las instrucciones para contestar el cuestionario.

- Formato del cuestionario (por ejemplo, tamaño de la letra u orden). - Soporte del instrumento (por ejemplo, informatizado o papel y lápiz).

c) Estructura interna: analiza la relación entre las respuestas de los diferentes ítems o de las diferentes partes del test. Se evalúa el grado en que las relaciones entre los ítems y componentes del instrumento conforman el constructo que se quiere medir y sobre el cual se basarán las interpretaciones. El análisis factorial es la estrategia estadística más ampliamente utilizada, integra un conjunto de técnicas cuya finalidad es resumir la información contenida en un conjunto de variables o ítems en un número reducido de factores.

d) Relación con otras variables: investiga en qué medida las puntuaciones del test se relacionan con otras variables. En las evidencias de validez de un cuestionario en relación con otras variables se distingue:

Validez de criterio: se contempla como criterio otra variable.

- La otra variable es un criterio de resultados (por ejemplo, rendimiento académico). - La otra variable es un estándar de oro (por ejemplo, un diagnóstico). Destaca el análisis de la exactitud una prueba diagnóstica para clasificar correctamente a los pacientes en casos o no casos. El análisis de la exactitud incluye:

Sensibilidad: Porcentaje de personas con la enfermedad que tienen un resultado positivo de la prueba. Probabilidad de que en los enfermos, el resultado de la prueba sea positivo.

Especificidad: Porcentaje de personas sin la enfermedad que tienen un resultado negativo de la prueba. Probabilidad de que en los no enfermos, el resultado de la prueba sea negativo.

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Valor predictivo positivo:

Porcentaje de personas con resultado positivo en la prueba que realmente tienen la enfermedad. Es la probabilidad de tener la enfermedad si el resultado ha sido positivo.

Valor predictivo negativo:

Porcentaje de personas con resultado negativo en la prueba que no tienen la enfermedad. Es la probabilidad de no tener la enfermedad si el resultado ha sido negativo.

Estudio de Concordancia:

Permiten valorar el grado de acuerdo que hay entre dos instrumentos o personas al efectuar el diagnóstico y clasificación de los casos (Índice Kappa).

Tipos de validez en que se contemplan los resultados de otro cuestionario:

- Pruebas de validez convergente. En las pruebas que miden constructos similares se esperan altas correlaciones.

- Pruebas de validez discriminante. En las pruebas que miden constructos diferentes se esperan bajas correlaciones.

- Sensibilidad al cambio. Las puntuaciones del cuestionario cambian en la dirección esperada cuando se produce un cambio.

e) Consecuencias de la evaluación: pretende analizar las consecuencias de la aplicación del test, contemplando costes e implicaciones prácticas para los evaluados, administradores de los instrumentos y sociedad en general.

- Carga para las personas examinadas (coste emocional, tiempo, capacidad para responder). La participación es un indicador indirecto.

- Carga para quien administra el cuestionario (recursos materiales, humanos, formación necesaria).

- Costes de la participación de las personas que colaboran con la investigación y de la sociedad en general.

- Consecuencias laborales o legales, por ejemplo, qué implican los resultados del instrumento.

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2) Fiabilidad

La fiabilidad o confiabilidad hace referencia al grado de consistencia y estabilidad de las puntuaciones obtenidas a lo largo de sucesivos procesos de medición con un mismo instrumento. Una elevada fiabilidad implica un limitado número de errores e imprevistos. Aumenta la confianza en un instrumento a medida que sus valores se mantienen en el tiempo o varían escasamente, siempre que el objeto de medida no haya cambiado.

Para valorar el grado de fiabilidad de un instrumento existen diferentes procedimientos metodológicos. Así como la validez, la fiabilidad no es una propiedad de las pruebas en sí mismos, sino de las interpretaciones, inferencias o usos específicos que se hagan a partir de los datos y medidas que estos proporcionan. Asimismo, no puede hablarse de la fiabilidad en términos absolutos; sí cabría hablar del grado de fiabilidad que puedan presentar los instrumentos de medida en un contexto de aplicación determinado. Se han propuesto diferentes procedimientos o métodos para calcular la fiabilidad. Algunos de ellos son:

- Formas paralelas: requiere que se utilicen instrumentos paralelos, que midan lo mismo de forma diferente. Posteriormente, se comparan las dos pruebas, calculando el coeficiente de correlación de Pearson.

- Test-retest: el coeficiente de fiabilidad se calcula pasando la misma prueba dos veces a los mismos sujetos.

- Dos mitades: a diferencia de los anteriores, este método sólo requiere una aplicación de la prueba. Tras obtener las puntuaciones obtenidas por los sujetos en cada una de las dos mitades en que se habrá dividido, se procede a calcular la correlación entre las dos puntuaciones.

- Alfa de Cronbach: el coeficiente alfa (α) es un indicador de la fiabilidad de un test basado en su grado de consistencia interna. Indica el grado en que los ítems de un test covarían (Viladrich et al, 2005).

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2.3.3. Tratamiento

Actualmente existe consenso en que el mejor abordaje para tratar el TDAH con o sin un TUS asociado es el abordaje multimodal, que integra tanto intervenciones psiquiátricas como psicológicas y psicoeducativas (Martínez-Raga et al, 2012; CADDRA, 2011; NICE, Kooij et al, 2010).

2.3.3.1. Intervenciones psicosociales

A pesar de su relevancia, las intervenciones psicosociales han sido menos estudiadas en pacientes con TDAH y adicciones. No se ha estudiado sistemáticamente en pacientes duales la eficacia de las aproximaciones más estudiadas en pacientes con TDAH, como la cognitivo conductual (Safren 2006; Vidal et al, 2012). Por esta razón, son escasas las conclusiones que se pueden extraer y son de gran interés los estudios que aborden esta temática. De todas maneras, las intervenciones psicosociales, en combinación con el tratamiento farmacológico, pueden favorecer su eficacia mediante el abordaje de síntomas que persistan a pesar de la medicación. La psicoeducación es una parte fundamental en el tratamiento de los pacientes con TDAH y generalmente se incluye al inicio del proceso terapéutico. La psicoeducación puede realizarse de manera individual o grupal, se dirige tanto a pacientes como a sus familiares, incluye explicar las características del TDAH, sus repercusiones y opciones terapéuticas. Además, puede atenuar sentimientos de culpa del paciente y mejorar la comprensión de las personas de su entorno hacia él (Kooij et al, 2010; Ramsay 2007).

Respecto a intervenciones específicas para pacientes con TDAH y TUS, Goossensen et al. (2006) desarrollaron un programa psicosocial integral del TDAH en pacientes con TUS. La intervención psicoterapéutica incluía sesiones de psicoeducación y el entrenamiento en habilidades para favorecer la organización, planificación de actividades diarias, finanzas, competencias sociales y laborales. No se realizó una evaluación formal de los resultados; sin embargo, los autores destacan que la experiencia fue valorada positivamente por los pacientes y profesionales participantes.

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2.3.3.2. Tratamiento farmacológico

Las aproximaciones farmacológicas para el tratamiento del TDAH han sido ampliamente estudiados, siendo menos los estudios que contemplan la comorbilidad con TUS. Es posible categorizar los fármacos para el tratamiento del TDAH en estimulantes y no estimulantes. Dentro del primer grupo están el metilfenidato, lisdexanfetamina, anfetaminas, pemolina y bupropion y dentro de los fármacos no estimulantes se encuentran los antidepresivos tricíclicos como la atomoxetina, desimipramina, guanfacina, clonidina y bupropion (Ramos-Quiroga et al. 2012; Martínez-Raga et al, 2012).

Actualmente en nuestro entorno, los fármacos de elección son el metilfenidato y la atomoxetina. Ambos se han evaluado en pacientes con diagnóstico dual, considerando tanto una posible reducción de los síntomas del TDAH, como considerando su influencia en la evolución de la adicción (Martínez-Raga et al, 2012). Los resultados son controvertidos, a pesar de que algunos resultados no arrojan diferencias entre los efectos de esta medicación en la reducción de síntomas del TDAH (Riggs et al, 2011; Levin et al, 2007), otros estudios sí que observan una asociación entre el tratamiento farmacológico, con metilfenidato o atomoxetina y la reducción de los síntomas del TDAH. En general, se ha descrito que estos medicamentos son seguros, bien tolerados y proporcionan a corto y mediano plazo beneficios a los pacientes con TDAH y TUS (Martínez-Raga et al, Knecht et al, 2013). Respecto a la influencia de la medicación en la evolución de la adicción, los resultados disponibles en la actualidad son contradictorios (Szobot et al, 2008; Wilens, 2008; Levin et al, 2006; Schubiner et al, 2002; Castaneda et al, 2000; Levin et al, 1999, Riggs, 1998; Schubiner et al, 1995). En la tabla 8 se presenta un resumen de los ensayos clínicos farmacológicos para el tratamiento de TDAH en adictos.

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Tabla 8: Ensayos clínicos realizados con fármacos para tratamiento del TDAH en pacientes adictos

ATX: atomoxetina; MPH: metilfenidato, LDX:, lisdexanfetamina

Autores Fármaco n Sustancias Resultado

Cantinela et al, 2012 ATX 80-100 mg/d 20 Cocaína Alguna mejoría síntomas TDAH Willens et al, 2008 ATX 25-100 mg/d 147 Alcohol Alguna mejoría síntomas TDAH Bierderman et al, 2008 MPH SR 112 Varias Estimulante no aumenta riesgo de

TUS

Levin et al, 2007 MPH 60 mg/d 106 Cocaína No mejoría síntomas TDAH

Levin et al, 2006 MPH vs BPR 96 PMM +

cocaína No clara mejoría síntomas TDAH Carpentier et al, 2005 MPH 0,6 mg/kg/d 25 Varias Alguna mejoría síntomas TDAH Collins et al, 2005 MPH 40 mg/d 14 Cocaína Alguna mejoría síntomas TDAH Schubiner et al, 2002 MPH 90 mg/d 48 Cocaína Alguna mejoría síntomas TDAH Kollins et al, 2011 LDX 30-70 mg/d 36 Varias Efectos adversos no difieren entre

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3. Hipótesis

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3.1. Hipótesis

Existe una estrecha relación entre las adicciones y el TDAH. Los pacientes que presenten esta comorbilidad presentarán más psicopatología asociada, mayor gravedad de la adicción y presentarán necesidades especiales en el proceso diagnóstico.

3.2. Hipótesis específicas

La comorbilidad entre las drogodependencias y el TDAH es frecuente; sin embargo, debido a la amplia heterogeneidad de los estudios, se espera encontrar diversas inconsistencias en la literatura respecto a la prevalencia, el diagnóstico, las implicaciones clínicas y los abordajes terapéuticos.

El cuestionario ASRS presenta adecuadas características psicométricas, que permiten su utilización con validez, como prueba de screening de la presencia de TDAH en pacientes adultos drogodependientes.

La coadministración del WURS y ASRS presentará mejores propiedades psicométricas que la administración de estos instrumentos por separado.

Los pacientes con dependencia de cocaína y TDAH presentarán mayor comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y una expresión más grave de la adicción, en comparación con los pacientes sin TDAH.

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4. Objetivos

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4.1. Objetivo general

Este trabajo tiene como objetivo general profundizar en el conocimiento de la relación entre los TUS y el TDAH en la vida adulta. Esta profundización incluye la actualización de la literatura científica, el análisis de la validez de una prueba de cribado ampliamente utilizada en población general y el análisis de las características clínicas de los pacientes con dependencia de cocaína y TDAH.

4.2. Objetivos específicos

Realizar una actualización de la literatura sobre la prevalencia, características clínicas y tratamiento de la comorbilidad entre el TDAH y TUS de sustancias.

Analizar la validez de la prueba de cribado ASRS en pacientes dependientes de sustancias, considerando su utilidad y exactitud.

Analizar las propiedades psicométricas de los instrumentos de cribado WURS y ASRS administrados por separado y conjuntamente, en pacientes dependientes de alcohol.

Analizar la comorbilidad psiquiátrica y características clínicas de los pacientes dependientes de cocaína que presentan TDAH en la edad adulta.

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5. Publicaciones

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Nom  de  l'autor/a            Constanza    

Cognoms  de  l’autor/a      Daigre  Blanco    

Informe  del  director/s  de  la  tesi  doctoral  per  a  

la  sol·∙licitud  de  presentació  de  la  tesi    

com  a  compendi  de  publicacions

Informe  del  director  o  directors  de  la  tesi  (i  del  tutor/a,  si  escau)  on  es  faci  constar  la  idoneïtat  de  la  

presentació  de  la  tesi  com  a  compendi  de  publicacions,  així  com  les  aportacions  que  fa  la  tesi,  l'obertura  de   noves  vies  de  treball  i  la  importància  i  l'aplicabilitat  dels  resultats.  

Título   de   la   Tesis:   “Relación   entre   los   trastornos   por   uso   de   sustancias   y   el   trastorno   por   déficit   de   atención  con  hiperactividad  en  el  adulto”  

Autor:  Constanza  Daigre  Blanco  

Directores:  Dr.  Miguel  Casas,  Dr.  Carlos  Roncero  y  Dr.  J.  Antoni  Ramos-­‐Quiroga.