Caso Antonio (problema

Antonio tiene 46 años. En su restaurante efectúa todos los trabajos necesarios, cornO la dirección del Personal, las relaciones públicas, la contabilidad, la organización de ban-

quetes, la asignación de mesas, etc. Antes de enfermar también cocinaba y servía mesas,

tarea que le gustaría efectuar de nuevo para poder servir mejor a sus clientes en días punta.

En otoño de 1997 sufrió una hemorragia cerebral en el hemisferio derecho, con henúplejía e hipotonía izquierda. Por una buena rernisíón espontánea volvieron rápidamente

Figura 2.80. Antonio empuja con ambos brazos el coChecito de su nieto. los movimientos selectivos y las funciones del tronco (reacciones de enderezamiento), así como los movimientos selectivos de la

pelvis, la pierna y el pie.

Antonio viene al tratamiento ambulatorio en coche (unos 70 km), conduciendo él mismo. Desde su coche se dirige andando a la sala de tratamiento sin ayuda alguna. Después de cambiarse de ropa (pantalones cortos de deporte) permanece sentado sobre el banco a la espera del inicio del tratamiento.

2.3.1. Estado de Antonio M Estado general

Las reacciones de equilibrio en sedestación, bipedestación y deambulación sólo muestran pequeñas desviaciones en el apoyo de peso en el lado izquierdo en patrones de movimiento con aumento de extensión: los músculos glúteos mayor y medio no alcanzan el tono suficiente para llevar o mantener la pelvis en

movimiento anterior y lateral. También llama la atención que la cabeza siempre se encuentra algo inclinada hacia la izquierda y no muestra la suficiente reacción de enderezamiento (flexión lateral hacia la derecha).

Además, en el curso de la deambulacíón normal se observa en el hombro izquierdo. una inmovilidad y una falta reactiva del movimiento de acompañamiento. En la deambulación rápida y a causa de un aumento de tono se hace más visible la afección del hen-iicuerpo izquierdo: desaparece la selectividad, en la fase de oscilación de la pierna se utiliza un patrón total flexor para avanzar el, pie izquierdo; el tronco se acorta lateralmente, la pierna es levantada en exceso y con retracción pélvica. Resulta claramente visible que el aumento de tono surge del hombro izquierdo, que sigue encogiéndose en retracción. Para el ejercicio de la profesión de Antonio resulta imprescindible una dearnbulación rápida,

llevando al mismo tiempo platos o una bandeja.

Cabe preguntarse por qué ha quedado tan excluida la cintura escapular de la mejoría de los síntomas restantes. Los movimientos con- 1 trolados del brazo y de la mano ya fueron posibles antes de que surgiera el problema 1

siguiente: a causa de los movimientos dema~ siado forzados contra resistencia, como la r elevación de pesos, cuando aún persistía una mala alineación de las articulaciones gle- v nohumeral, acromioclavicular, acro"ohu~ n meral y un ritmo humeroescapular anormal, e surgieron importantes dolores articulares en n el hombro. Éstos no se tuvieron en cuenta. A fin de

conseguir una mejoiía rápida, Antonio o los siizuió soDortando v continuó con los eier- la

cicios. Cuando los dolores se intensificaron hubo que recurrir a la medicación. Antonio no podía dormir de noche y durante el día estaba cansado Y deprimido. La inflamación se trató con infiltraciones corticoídes. Antonio llevó durante unas seis semanas su brazo en cabestrillo, manteniéndolo en aducción, rotación

interna, flexión de codo y pronación. M Estado del hombro

Las indicaciones subjetivas al respecto y la cara de Antonio denotan claramente que sufre de dolor en el hombro. Cuantificándolo en una escala del 1 (dolor muy ligero) al 10 (dolor insoportable), Antonio lo describe como apagado (intensidad 4) en estado de reposo, que se intensifica al elevar el brazo (intensidad 6), hasta llegar a ser vivo y punzante (8) en una posición articular detenninada. E Observación de las desviaciones

en sedestacíón

a) Desde dorsal (Fig. 2.8 1):

Cabeza: Visiblemente inclinada hacia la izquierda. Columna cervical: Existe flexión lateral izquierda.

Cintura escapular: La izquierda está más alta que la derecha; la distancia del borde media] respecto a la columna es menor a la izquierda que a la derecha (Fig. 2.82a). El ángulo superior izquierdo está algo inclinado hacia anterior. El ángulo inferior, así como Os bordes mediales, se ven a la izquierda con más claridad que a la derecha (mínima escá-

ula alada izquierda).

Columna torácica: Relativamente endeezada y plana entre las escápulas.

Triángulo de la cintura: A la izquierda isiblemente mayor que a la derecha. La usculatura lateral izquierda del tronco paredesdibujada e hipotónica; a la derecha, más arcada y tonificada. Musculatura paravertebral: Desde el ecipucio hasta el sacro está más marcada a

Figura 2.81. Posici6n de Antonio para la determinaci6n de su estado desde dorsal.

Espina ilíaca: A la izquierda está algo más abajo que a la derecha. Sacro: El relieve sobre el sacro parece desdibujado e hipotónico.

superficie de asiento: El músculo glúteo mayor parece a la izquierda algo más ancho y plano que a la derecha.

b) Desde ventral:

Cabezalcolumna cervical: Inclinadas hacia la izquierda.

Clavícula: La de la izquierda está más elevada y más inclinada hacia arriba (Fíg. 2.82b).

Brazos: El izquierdo, en mayor rotación interna que el derecho.

Antebrazos: El izquierdo se encuentra más en pronación que el derecho.

Manos: La posición de las manos y los dedos es similar. La mano izquierda está algo hinchada v i)arece menos vital que la derecha.

n.ángulo de la cintura: A la izquierda, mayor que a la derecha.

Ombligo: Se encuentra en el centro. Pliegues abdominales: A la derecha, más acentuados, y a partir del centro, asimétricos, con un desnivel. A la izquierda prosiguen

1 cm más hacia caudal. A ambos lados aparecen depresiones, que a la izquierda son más profundas que a la derecha.

Espina iliaca: La izquierda, más abajo que la derecha.

Muslo: El izquierdo, más en abducción y un relieve más plano.

Rodilla: La rodilla izquierda está más dorsal, lo que da la impresión de un muslo izquierdo más corto.

Pantorrillas y pies: Nada que llame la atención. lo llaipacíón

Columna y musculatura cervicales: a la izquierda, claramente más fuertes que a la derecha. Antonio indica dolor cuando se ejerce una presión leve sobre el músculo trapecio o cuando éste efectúa un movimiento en dirección dorsal caudal. La musculatura paravertebral del PCC hasta el borde superior del sacro es

claramente más fuerte a la izquierda que a la derecha, y en el sacro, a ambos lados hípotóníca.

La musculatura abdominal: A ambos lados, con un tono más alto de lo normal. El músculo glúteo mayor izquierdo es hipotónico.

La musculatura lateral del tronco es a la izquierda más fuerte que a la derecha. Antonio indica dolor cuando se presiona sobre el músculo dorsal ancho, justo por debajo de la escápula izquierda.

Los músculos en el ámbito de la articulación del hombro: Palpando la axila puedo percibir que tanto la pared anterior (músculo pectoral mayor) como posterior (músculos dorsal ancho, subescapular, redondo mayor y menor) tienen un tono severamente aumentado.

Musculatura de brazos y antebrazos: Muestran a la izquierda un tono claramente aumentado.

Posición de las escúpulas (Antonio) Posición de las claviculas (Antonio)

Figura 2.82. a) la escápula izquierda está más alta y su distancia respecto a la columna es menor que a la derecha; b) la ciaviÍcula izquierda está más alta y más inclinada

La mano izquierda está más caliente que la derecha, y de tacto pastoso. En Antonio no hay reducción alguna de la sensibilidad.

11 C(Y(>rdíiiaeíOti temporal en el movimíento (te niano/brazo

Es importante conocer la coordinación temporal normal para comprender mejor a algunos pacientes, que si bien han recuperado el control sobre los movimientos de los hombros y los codos, no lo han conseguido sobre la mano y los dedos, o sobre las funciones del brazo, como son el asir y llevar objetos, atarse los zapatos, etcétera.

Comparación: movimiento normal

Coordinación temporal normal en el movimiento de mano/brazo: la finalidad de un movimiento del brazo es que la mano alcance un objetivo. Si nos pica la cabeza conduciremos la mano hacia allí para rascamos; si tenemos sed extenderemos la mano para alcanzar el vaso sobre la mesa, beber y volver a colocarlo sobre ésta; si suena el teléfono extenderemos la mano para tomar el auricular y acercarlo a nuestro oído.

Sin la mano apenas se inicia un movimiento dirigido del brazo. Por ejemplo, el movimiento pendular que aparece al andar no es un movimiento de brazos activo, sino

reactivo, que se origina por la rotación del tronco. Cuando la mano tiene un objetivo, el SNC se preocupa en primer lugar de proporcionar un fondo postural estable en el tronco y sobre todo en la cintura escapular. Al fin y al cabo, el brazo no está unido al tronco de forma directa, sino a través de la

estabilización activa de la musculatura escapular.

La musculatura estabiliza primero el borde escapular medial y el ángulo inferior junto al tórax y en caudal. Los músculos trapecio descendente y elevador de la escápula deben permitirlo mediante su alargamiento excéntrico. La consecuencia es una modificación de la relación entre la fosa gleniodea y el húmero,

apareciendo una ligera rotación externa.

La contracción del músculo supraespinoso que centra la cabeza del húmero en la fosa glenoidea causa una modificación de presión en la articulación

glenohumeral, lo que estimula la actividad del músculo deltoides.

El primer movimiento visible del brazo tiene lugar en el «iniciador de

movimiento» que es el codo: los flexores elevan el antebrazo y, según en qué posición se encuentre el brazo, efectuarán una flexión de codo más o menos pronunciada. Si el antebrazo está, por ejemplo, sobre el muslo o la mesa, el movimiento sólo será el suficiente para disminuir el apoyo. Si el brazo se encuentra extendido y colgando junto al tronco, la flexión será mayor. El músculo tríceps braquial iniciará entonces su extensión en coordinación con el músculo deltoides para la elevación del codo, centro de gravedad del brazo, contra la gravedad (actividad agonista con-

céntrica en la porción distal y antagonist .a

excéntrica en la porción proximal) para posibilitar la anteversión).

Cuando hay una continua anteversiónlelevación en la articulación del hombro, el húmero sigue girando en rotación externa. Ello es necesario para que el

tubérculo mayor pueda deslizarse externamente junto al acromion sin pinzar las estructuras (tendones del Inúsculo supraespinoso, de la cabeza corta del bíceps braquial y la bolsa subdeltoidea) que están entre la cabeza del húmero y el acrornion. La rotación externa tiene lugar independientemente de que sea

necesaria una supinación del antebrazo, una posición media o una pronación para acercar la mano a su objetivo.

La actividad muscular al levantar el brazo está representada en la figura 2.83 según Kapandji.

Ritmo humeroescapular normal:

La amplitud del movimiento en la articulación glencihumeral abarca unos 1200. Para levantar el brazo en una elevación de 1800 se

necesita del movimiento de acompañamiento de la escápula y la incorporación de la columna torácica, Esto presupone también un potencial de movimiento en las articulaciones costovertebrales y esternocostales. El ritmo o coordinación temporal del movimiento entre húmero y escápula está en una relación de

húrnero:escápula = 2:1 (Fig. 2.84). El húmero comienza el movimiento efectuando dos pasos y la escápula prosigue con

el tercer paso. Por lo tanto, en una elevación de 900 del brazo, 60" se efectúan con el movimiento de la articulación gienohumeral y los

30` restantes corresponden al desplazamiento lateral y ventral de la escápula sobre el tórax.

-Figura 2.83. Coordinación temporal normal de la actividad muscular al alzar el brazo: 1 = músculo supraespinoso, 2 = músculo deltoides, 3 = músculo

Los ojos han calculado la distancia entre el cuerpo Y el objetivo en cuanto lo han divisado, El SNC calcula a tiempo si la elevación y extensión del brazo será suficiente para alcanzar su objetivo, o si, por el contrario, sería necesario un desplazamiento del tronco hacia delante. Si el objeto se encuentra algo más alejado se flexionará el antebrazo mientras la parte superior del cuerpo se desplaza hacia delante, lo que se efectúa simultáneamente con un incremento de actividad de los paravertebrales, así como de los extensores articulares de la cadera y la rodilla y un aumento de presión sobre los pies.

La mano sólo se abrirá poco antes de alcanzar el objetivo. El modo de asirlo estará en ftínción de la forma y del peso estímado. Los ojos ya hacía rato que habían transn-átido al SNC información sobre las características del objeto. Estos datos fueron comparados en el campo visual cortícal secundario y terciario y en la memoria para encauzar la posición de la mano y los dedos, así como para deteríninar el tono postural correspondiente. Si la mano se dirige, por ejemplo, hacia una botella llena de 1,5 lítros de agua deberá abrirse mucho (extensión completa de los dedos), con lo que la muñeca se estabilizará en su posición media. Sí el objetivo es solamente un vaso medio lleno, la mano se abrirá mucho menos (posición media en las articulaciones metacarpofalángicas y ligera flexión de las articulaciones interfalángicas proximales y distales), con lo que la muñeca se estabílízará en ligera extensión dorsal.

9 Comportamiento del brazo de Antonio en movimiento

La mera intuición de que tendrá que elevar el brazo izquierdo induce a Antonio a Figura 2.84. Ritmo humeroesca. pular normal,

levantar toda la cintura escapular izquierda, lo que activa de inmediato una rotación ínterna en la articulación glenohumeral. El PCC gira hacia la derecha, lo que mueve a la cintura escapular izquierda algo más en dírección craneal. Por el movimiento del PCC se desplaza el peso hacia la mitad pélvica izquierda. Ello no provoca una respuesta automática de aumento de tono, por lo que la pelvis se deja caer ligeramente en dirección posterior. Este movimiento pélvíco origina un pequeño giro del PCC y de la cintura escapular en dirección ventral, lo que incrementa la actividad del músculo trapecio en su porción descendente. Después de haber iniciado esta secuencia de movimiento, Antonio levanta el brazo, que está en rotación interna, con un visible esfuerzo, tensionando los. músculos abdominales hacia adelante.

En Antonio el ritmo humeroescapular está alterado de dos formas: 1 .La escápula comienza con un movi-

miento ascendente hacia adelante, en vez de hacerlo hacia abajo, ajustándose al tórax, y permanece en dicha posí~ ción ascendente basculada en dirección

ventral. El húmero se mueve hacia adelante, y en el momento en que la escápula debiera seguirle permanece en su posición anormal.

2. La articulación glenohumeral sigue

moviéndose. No alcanza, sin embargo, la amplitud normal de unos 120' porque el tono elevado de la musculatura de unión entre el húmero y la escápula no lo permite. El músculo dorsal ancho, la cabeza larga del tríceps braquial, el redondo mayor y el subesca-

pular resultan claramente visibles y perceptibles. Además, el tono elevado de los músculos pectorales mayor y menor impide una rotación externa. El esfuerzo ha incrementado el tono de los flexores en el codo y la mano, se llega a

una flexión y pronación, y la mano se cierra. Antonio nota la flexión del codo porque no consigue su objetivo de avanzar la mano, por lo que inicia

(automáticamente) una extensión. El músculo tríceps braquial debe trabajar contra los flexores, lo que aumenta claramente su tono. La necesaria inervación recíproca intramuscular, sin embargo, ya no es posible con un tono aumentado. Cuanto más fuertemente intenta Antonio extender su codo, tanto más estira la porción proximal del músculo tríceps braquial al brazo hacia abajo en

la cintura escapular, el brazo y la mano se vuelven más compactos, hasta que Antonio renuncia a efectuar el movimiento,

El abandono del movimiento es necesario porque ha aumentado el dolor,

convirtiéndose en un dolor articular vivo y punzante. Éste surge por una falta de rotación externa en la articulación glenohumeral: en vez de deslizarse junto al acrorriion, el tubérculo mayor pinza los tendones del músculo supraespínoso y de la cabeza corta del bíceps braquial, así corno la bolsa subdeltoidea. Ello provoca una manifestación inflamatoria en forma de hinchazón y dolor.

La hinchazón reduce aún más el espacio, de manera que aumenta la probabilidad de más pinzamientos. El dolor provoca un

aumento de tono en la musculatura flexora, lo que a su vez aumenta la postura de rotación interna de la articulación glenohirmeral, que hace casi inevitables los pinzamientos que posteriormente se produzcan.

Antonio indica dos puntos de dolor:

1. En el punto ventral situado exactamente

sobre el tendón del músculo supraespínosos en la línea articular entre el acromion y la cabeza del húmero.

2. En el punto dorsal situado sobre el tubérculo infraglenoideo escapular y

el punto de inserción de la cabeza larga del músculo tríceps braquial. M Posibles causas de las desviaciones

El tono aumentado de toda la musculatura en torno a las cinturas escapulares conduce a una inervación recíproca y coordinación temporal del movimiento

anormales. Persiste un dolor en reposo, causado por un aumento de presión sobre la cápsula articular glenohimieral. En el transcurso del movimiento aparece un dolor provocado por el pinzamiento entre el tubérculo mayor y el acromion de las estructuras arriba mencionadas.

El tono alto generalizado de la cintura escapular alimenta la hipotonía

existente alrededor de la articulación izquierda de la cadera, a través de una inhibición recíproca anormal entre cintura escapular y pélvica.

2.3.2. Tratamiento de Antonio Los objetivos del tratamiento son:

- Reducción del tono postural, especial-

mente el de los flexores en la cintura escapular y en el brazo. - Normalización del tono postural del

tronco.

- Aumento del tono en la cintura pélvi-

ea, especialmente en la articulación izquierda de la cadera. - Facilitación de movimientos selectivos,

normalmente coordinados en el tiempo, en una función del brazo izquierdo o de ambos brazos y manos. A continuación se describen algunos ejemplos de terapia que en el caso de Antonio han dado lugar a una reducción del dolor y a una mejoría del movimiento. En Antonio no se han seguido siempre las mismas secuencias de actividades, sino que éstas se

han ido adaptando de forma individual a las situaciones diarias. En cualquier caso, estos ejemplos son perfectamente aplicables a otros pacientes. Se inician con actividades que inhiban un aumento anómalo de tono y ayuden

a preparar la facilitación de patrones de movi_ miento selectivos, noimalmente coordinados en el tiempo, con los que puedan efectuarse funciones normales con las manos.

M Movilización de] tronco

Una breve movilización del tronco en sedestación (pág. 64) también conducirá en este caso a una normalización de un tono figeramente aumentado. Mediante el movimiento de 6 sobre 5 y de 4 hacia 3 y de regreso, el paciente alarga el

cuadrante inferior derecho, compensador, y acorta el lado izquierdo, ligeramente alargado. El movimiento de

6 sobre 7 y de 8 hacia 9 y de regreso estimula la actividad de extensión en los extensores inferiores de la espalda y de la musculatura glútea.

Después de haber subido eléctricamente la altura de la camilla de tratamiento, Antonio se acercará a ésta con un movimiento selectivo de tronco avanzando sobre sus nalgas, facilitado a través del PCC, para sentarse luego en el borde. En este movimiento lateral efectúo una pequeña ayuda en la pelvis. La reducción del área de apoyo hace que se mantenga mejor el tono construido en la pelvis

mientras efectúo movimientos de movi- lízación regularizadores del tono en la cintura escapular y el brazo.

Movilización de cintura escapular y brazos

Estoy de pie delante del lado izquierdo de Antonio y coloco mi pie izquierdo sobre la camilla de tratamiento para ofrecerle a su codo izquierdo una base de sustentación. Mantengo el antebrazo izquierdo de Antonio pinzado entre mi codo y