Daniel, de 60 años, consulta por dolor en la región inguinal bilateral con neto predominio derecho durante la deambulación y en ocasiones durante las horas del sueño, de aproximadamente 2 años de evolución. Nota además rigidez de escasa duración luego de la inactividad y cierta dificultad para ponerse el calzado.
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
¿Qué espera encontrar en el examen articular? ¿Qué espera encontrar en las radiografías?
Comentario
El diagnóstico más probable es el de una coxartrosis primaria
evolucionada. La exploración de la articulación mostró las caderas en flexión (maniobra de Thomas) con predominio derecho e hiperlordosis lumbar compensadora de la flexión. Existía abducción y rotaciones muy limitadas en la cadera izquierda; la movilidad pasiva en la cadera derecha se hallaba prácticamente abolida (anquilosis).
La radiografía (fig. 1) mostró pinzamiento no uniforme de la interlínea coxofemoral interna con predominio superolateral, esclerosis ósea (eburnación) y osteofitosis pericefálica. Presentaba quistes
subcondrales más evidentes en la cabeza femoral. En la cadera derecha se observó la casi desaparición de la interlínea articular, acentuación de la esclerosis subcondral, quistes subcondrales más notorios en el
acetábulo, así como osteofitosis pericefálica (son manifestaciones de enfermedad avanzada).
Fig. 1.
María, de 60 años, diabética tipo 2, portadora de una AR seropositiva, erosiva, nodular con clase funcional II de tres años de evolución, en tratamiento con medicación inmunosupresora (prednisona 20 mg/día y metotrexato 20 mg/semanales) y con escasa actividad de su AR,
presenta en forma brusca tumefacción dolorosa de la rodilla derecha con compromiso del estado general, fiebre y escalofríos.
¿Cuál es su presunción diagnóstica? ¿Cómo estudiaría a la paciente?
Comentario
La paciente presenta antecedentes de riesgo para artritis séptica (diabetes, AR y tratamiento inmunosupresor). La monoartritis de rodilla, el inicio brusco y la repercusión sobre el estado general hacen presumir fuertemente una artritis infecciosa. La conducta consistió en efectuar una artrocentesis diagnóstica y evacuadora (el líquido sinovial fue purulento). Se realizó el estudio del líquido sinovial, cuyo recuento celular fue superior a 70.000 leucocitos/mm3 con un porcentaje de
PMN mayor del 90%, glucosa muy disminuida y tinción de Gram y cultivo positivos para Staphylococcus aureus. Se efectuó también toma de hemocultivo, que fue positivo para Staphylococcus aureus. Todos estos hallazgos confirman el diagnóstico de una artrits séptica de rodilla.
Caso clínico 23-9
Mateo, de 50 años, obeso, dislipidémico (con hipertrigliceridemia y HDL bajo), diabético tipo 2 e hipertenso (síndrome X), presenta en la madrugada del día siguiente a un asado con abundante ingesta de carne, achuras, cerveza y vino, un dolor intenso, súbito, en la primera
articulación MTF, con rubor y tumefacción (refería no soportar el peso de la ropa de cama).
¿Cuál es la impresión diagnóstica y qué diagnóstico diferencial plantearía?
¿Cuál sería su conducta?
Comentario
El cuadro monoarticular, el sexo del paciente, la articulación afectada, el inicio brusco, las características del dolor (intenso, nocturno) y el antecedente de la transgresión en la dieta (la carne por su alto contenido de purinas y la ingesta de alcohol, que disminuye la excreción de ácido úrico y aumenta su síntesis, y de cerveza, que por su contenido elevado de guanosina es la bebida alcohólica que más incrementa la uricemia) hacen presumir una crisis gotosa aguda (podagra). La uricemia se hallaba elevada (11 mg/dL), pero se deberá tener en cuenta que pueden producirse ataques de gota con ácido úrico normal. El diagnóstico diferencial podría plantearse con seudogota, artritis séptica (si bien la incidencia en la 1.a MTF es baja) y bursitis del hallux. En estos casos se
puede efectuar un tratamiento inicial empírico como si se tratara de una gota y realizar un seguimiento estrecho por 48 horas (el paciente tuvo una respuesta excelente a la administración de colchicina). Si el
paciente fuera menor de 40 años y presentara síntomas sistémicos (fiebre, escalofríos) se procedería a la artrocentesis y al estudio del líquido sinovial. Unas gotas permiten efectuar la tinción de Gram y el cultivo (si la muestra es escasa, es útil introducirla en un frasco de hemocultivo) y la búsqueda de cristales por medio del microscopio de luz polarizada. La presencia de cristales de urato monosódico
proporciona el diagnóstico de certeza de gota.
Caso clínico 23-10
Ana, de 40 años, sin antecedentes de importancia, consulta por dolor en las pequeñas articulaciones de las manos (carpos, MCF, IFP) y pies (MTF) con entumecimiento matutino que mejora en la mitad de la mañana. Refiere que padece los síntomas desde hace aproximadamente tres meses. No tiene fotosensibilidad, rash cutáneo ni otra
sintomatología.
¿En qué diagnóstico inicial piensa? ¿Cómo explora a la paciente?
¿Qué estudios solicitaría?
Comentario
La paciente presenta un síndrome reumatoideo, esto es, rigidez matutina importante y compromiso bilateral y simétrico de las
pequeñas articulaciones de las manos. La exploración evidencia escaso rubor y tumefacción de carpos, MCF, IFP, con dolor a la palpación y aumento de temperatura en las articulaciones afectadas. Se solicitó una radiografía de ambas manos incluyendo los carpos (palma-placa) que puso de manifiesto osteopenia yuxtaarticular. El laboratorio mostró aumento de los reactantes de fase aguda (VSG), prueba del látex (factor reumatoideo) positiva en título alto (las concentraciones elevadas se observan casi exclusivamente en pacientes con AR) y prueba de
Waaler-Rose Ragan positiva (más específica pero menos sensible que la del látex).
Si bien otras enfermedades del tejido conectivo, el síndrome de Sjögren primario y las vasculitis pueden presentar un síndrome reumatoideo, no había datos clínicos que apoyasen estos diagnósticos. La paciente
cumplía 6 de los 7 criterios del ACR para el diagnóstico de artritis reumatoidea (se requieren cuatro).
Caso clínico 23-11
Zulema, de 26 años, casada, empleada administrativa, consultó por astenia, anorexia, pérdida de peso y gonalgia izquierda. Refería además dolor y tumefacción en los carpos y las articulaciones MCF bilateral y simétrico, alopecia, rash malar (fig. 1), fotosensibilidad y livedo
reticularis en los miembros inferiores. Presentaba edemas en los
miembros inferiores con fóvea 2/4 y úlceras mucosas (orales) de dos meses de evolución. Como antecedentes de importancia refería dos pérdidas fetales en el 2.o trimestre de embarazo y trombosis venosa
Fig. 1.
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo inicial?
¿Qué estudios de laboratorio solicitaría para confirmar su diagnóstico y evaluar la actividad de la enfermedad?
¿Qué le sugieren los antecedentes?
La paciente cumplía en el examen inicial con 4 criterios clínicos para LES (rash malar, fotosensibilidad, artritis y úlceras orales) y dos
criterios para síndrome antifosfolípido secundario (abortos y trombosis venosa recurrente), y como dato clínico relevante, livedo reticularis. Se le solicitó: anticuerpos antinucleares (ANA) que fueron positivos en título alto (> 1/500) y con patrón periférico; anti-DNA nativo, que fue positivo, y complemento total que se encontró descendido (buen
parámetro de actividad del LES).
La presencia de deterioro de la función renal (clearance de creatinina de 60 mL/hora), la proteinuria de 500 mg/24 horas y el sedimento urinario patológico (cilindruria, hematuria) demostraron la actividad a nivel renal. Los antecedentes (abortos y trombosis recurrente)
sugirieron un síndrome antifosfolípido que se confirmó por el hallazgo de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico positivos.
Caso clínico 23-12
Silvia, de 20 años, sin antecedentes de importancia, consulta por un cuadro de varios meses de evolución constituido por astenia,
poliartralgias y debilidad muscular progresiva que en la actualidad le dificulta peinarse o levantarse de una silla. Ha notado desde hace algún tiempo una coloración especial sobre los párpados (fig. 1).
Fig. 1.
¿Qué le sugieren la signosintomatología y las características de la debilidad muscular?
¿Qué estudios solicitaría para confirmar su presunción?
Comentario
La presencia de una coloración en heliotropo en los párpados y la
debilidad muscular proximal (de cinturas escapular y pelviana), obligan a sospechar una dermatomiositis. En la paciente, el diagnóstico se
confirmó por el hallazgo de enzimas musculares (CPK, aldolasa y LDH) elevadas, un electromiograma (EMG) con alteración miopática y una biopsia muscular característica.
Caso clínico 23-13
de palidez intensa en las manos seguida por coloración azulada.
Aparecían acompañados de dolor en las articulaciones de las manos, las muñecas, MCF e IFP (bilateral y simétrica), lesiones purpúricas en ambos maléolos y tos seca persistente sin disnea. Desde hacía seis meses concurría a su oftalmólogo por sensación de ardor ocular y cuerpo extraño, y le habían indicado lágrimas artificiales. Las visitas a su odontólogo por caries eran más frecuentes y también le llamó la atención la dificultad para ingerir alimentos secos sin la ingesta de líquidos. Sus relaciones sexuales se habían vuelto muy dolorosas.
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? ¿Qué estudios solicitaría?
¿Qué complicaciones debe tener siempre en cuenta?
Comentario
El diagnóstico presuntivo es el de un síndrome de Sjögren. Este se basa en: la hipolagrimación (xeroftalmía), la sequedad oral (xerostomía) con dificultad para deglutir los alimentos, la sequedad vaginal (que
ocasiona dispareunia o coito doloroso), la presencia de fenómeno de Raynaud (bifásico), el síndrome reumatoideo, la tos persistente no productiva (xerotráquea) y la presencia de púrpura en los miembros inferiores. La xeroftalmía se estudia con la prueba de Schirmer y la de Rosa de Bengala. La del tiempo de ruptura de la película lagrimal es optativa. La xerostomía se evalúa con la sialometría y la biopsia de glándula salival menor (labio). Para el estudio de autoinmunidad se solicita:
– FAN (positivo y en título alto en el 90% de los casos).
– Factor reumatoideo (positivo y en título alto en el 90% de los casos). – Anticuerpos anti-Ro (SSA) (positivos en el 70%) y anti-La (SSB) (positivos en el 50%).
Los criterios de San Diego (Robert I. Fox) dan como definido el diagnóstico de síndrome de Sjögren con un estudio positivo para xeroftalmía, xerostomía y autoinmunidad.
La ausencia de otra conectivopatía (AR, LES, ESP, DM-PM, EMTC, etc.) permitirá afirmar que se trata de un síndrome de Sjögren primario. En estos pacientes el riesgo de desarrollar linfomas (no Hodgkin) es aproximadamente 40 veces mayor que en la población general. Se presumirá ante la presencia de adenopatías, hepatoesplenomegalia, hipertrofia de las glándulas salivales, hipogammaglobulinemia, disminución del título de factor reumatoideo y pérdida de
autoanticuerpos.
Caso clínico 23-14
Sebastián, de 30 años, sin antecedentes de importancia, ejecutivo, jugador habitual de paddle, consulta por dolor y tumefacción de la rodilla, sin antecedentes de traumatismos, de 20 días de evolución.
¿Cuál es su impresión diagnóstica?
¿Qué elementos buscaría en el examen físico?
Comentario
La edad, el sexo y la articulación afectada obligan a pensar en el grupo de las espondiloartropatías seronegativas, y entre ellas, por su mayor frecuencia y el compromiso del miembro inferior, en el síndrome de Reiter (artritis reactiva). Sin embargo, el paciente no refería episodios previos (1 a 3 semanas) de diarrea, uretritis, ni afectación mucosa u ocular. El examen físico reveló una dactilitis (dedo en salchicha) del 2.o
dedo del pie izquierdo, lesiones psoriásicas en el pliegue interglúteo y onicólisis en ambos pies. Estos hallazgos sugieren fuertemente el diagnóstico de artropatía psoriásica. Si bien la oligoartritis asimétrica, como la presentada por el paciente, se consideraba la forma más
sería la poliartritis simétrica similar a la AR.
Caso clínico 23-15
Rosa, de 65 años, ama de casa, presenta en forma brusca dolor intenso en la región cervical, los hombros y la cintura pelviana. Refiere gran rigidez matutina y necesita la ayuda de su marido para levantarse de la cama (cuando lo intenta sola lo hace rodando sobre el lecho). El dolor y no la debilidad le dificulta alcanzar objetos que se hallan en lo alto y levantarse de un asiento.
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
¿Qué determinación de laboratorio considera importante? ¿Qué asociación debe tratar de detectar en forma obligada?
Comentario
La edad superior a 50 años, la rigidez y el dolor en el cuello y las cinturas escapular y pelviana son muy sugestivos de polimialgia
reumática (PMR). La eritrosedimentación (VSG), si supera los 50 mm en la primera hora, es otro elemento más a favor de PMR. La
asociación con la arteritis de células gigantes (arteritis temporal), presente en entre un 20-40% de los casos, conlleva el peligro de ceguera por neuritis óptica isquémica y, por lo tanto, obliga a una búsqueda exhaustiva de:
– Cefalea: de reciente comienzo, continua, bitemporal.
– Claudicación maseterina: durante la conversación o la masticación. – Compromiso ocular: amaurosis fugaz, diplopía.
– Dolor a la palpación de la arteria temporal superficial, con
engrosamiento, nódulos y ausencia de pulsos (menor valor en paciente con arterioesclerosis).
La presencia de las manifestaciones citadas obliga a la realización de una biopsia de la arteria temporal con toma amplia (3-4 cm) y cortes histológicos cada 3 mm, pues las lesiones son salteadas.
Caso clínico 23-16
Sheila, de 10 años, perteneciente a una familia numerosa (6 hermanos) y de escasos recursos económicos, concurre al consultorio externo del hospital por presentar fiebre remitente, sin gran variación diurna de la temperatura, dolor e hinchazón articular de comienzo agudo en las rodillas que cedió en forma parcial luego de aproximadamente una semana de evolución y pasó a los tobillos, los codos y las muñecas. El cuadro llevaba un mes y medio de evolución. La niña refería que
cuando tomaba la aspirina que le daban para la fiebre el dolor articular le calmaba mucho. La madre informó que se había quejado de dolor de garganta una semana antes del inicio del dolor en las rodillas.
¿Qué datos clínicos jerarquiza para realizar un diagnóstico presuntivo?
¿Qué manifestación clínica deberá buscar obligatoriamente por su importancia diagnóstica y pronóstica?
Comentario
Las características de la artritis (de comienzo agudo, migratoria, de grandes articulaciones), la edad de la paciente, la buena respuesta al AAS y el antecedente de faringitis hacen presumir una fiebre reumática que se confirmará con los hallazgos de otros criterios establecidos por T. D. Jones.
Deberá buscarse la presencia de carditis (pancarditis). La paciente presentaba taquicardia desproporcionada con respecto a la fiebre y que persistía durante el sueño (taquicardia del sueño), un signo inicial de miocarditis. El primer ruido cardíaco estaba disminuido de intensidad (probablemente debido a un PR alargado por bloqueo A-V de 1.er
grado) y se auscultaba un soplo pansistólico en la punta, de tono alto, soplante, que no se modificaba con los cambios de posición ni la inspiración (soplo de insuficiencia mitral).
Este es el más común en la FR; otro soplo, relacionado con la valvulopatía mitral activa, es el de Carey Coombs, mesodiastólico, apical, de baja frecuencia y poca intensidad.
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