Tabla y Gráfico elaborado por: Buenaño M. Holguer Fabián.
Análisis, interpretación y discusión de resultados
La tabla número 11 nos indica las principales causas de cesáreas practicadas en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro en el periodo de tiempo Septiembre 2016 – Abril 2017, destacando la Cesárea Anterior como la principal causa constituyendo el 39.3%, la segunda causa fue el compromiso del bienestar fetal con un 14.7%. Las distocias de prestación 9.4% y la desproporción céfalo pélvica 7.8% están separadas con un corto rango pudiéndose ubicar así como las terceras causas más frecuentes de la realización de cesárea
Las cesáreas realizadas por causas maternos en general son las más frecuentes
25 125 12 10 16 9 47 8 30 11 13 6 3 5 0 20 40 60 80 100 120 140
Desproporción céfalo pélvica Cesárea anterior Distocias de partes blandas Hemorragias Falla de Inducto Conducción Enfermedades asociadas al embarazo Compromiso del bienestar fetal Macrosomia fetal Distocia de presentación Embarazo múltiple Pre eclampsia RPM DPP normo inserta Oligohidramnios
nos dan un 61.8%, mientras que entre las causas fetales, mixtas y ovulares suman un 38.2% siendo la minoría.
Según un estudio realizado en la Fundación Humanitaria Pablo Jaramillo en Cuenca, Ecuador en el 2014, la primera causa de cesárea fue la cesárea anterior con un 32,4%, luego el sufrimiento fetal agudo con un 8%, desproporción céfalo- pélvica con un 7,8%, dilatación estacionaria con un 7,3%, trastornos hipertensivos del embarazo con 7,3%, distocias de presentación con un 6,4%, ruptura prematura de membranas con un 4,1%, distocias óseas con un 3,1% y macrosomía fetal con un 2%. Los resultados de esta investigación demuestran que son similares a lo reportado en este estudio realizado en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda, tal vez debido a que los estudios se realizaron en la población de un mismo país. (CORTEZ, 2016)
Las indicaciones de cesárea debe ser el resultado de una evaluación integral del estado materno y fetal, sobre el que se decide la realización oportuna de este procedimiento quirúrgico
Suarez Fernández y col reportan que el 42,5% corresponde al diagnóstico de desproporción cefalopélvica, el 10,4% a trastornos hipertensivos y otros menos frecuentes como gestorragias (1,6%), tumores de canal de parto (0,9%) y diabetes mellitus (0,3%). Por otra parte, en las indicaciones fetales, encontraron que el diagnóstico con mayor incidencia corresponde al compromiso de bienestar fetal con 26,8%, seguido de la distocia de presentación con 15,0% y en menor frecuencia el diagnóstico gemelar (1,8%).
En el estudio de Casagrandi Casanova etc. se aprecia una mayor frecuencia de oligohidramnios y restricción del crecimiento intrauterino como enfermedades que complicaron el embarazo y motivaron la realización de cesárea; os resultados no son compatibles con el reporte de este trabajo de investigación pero se lo ha tomado como referencia. Al igual que la investigación realizada por La Fontaine y col., predominaron la rotura prematura de membranas (32%), la pre eclampsia (9.1%) y placenta previa (3.2%).
2.4. Conclusiones del capitulo
Se obtuvo una población de 318 pacientes atendidas en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda, se concluye que la mayoría de mujeres ha tenido por lo menos una cesárea.
La mayoría de mujeres gestantes que se realizaron el procedimiento en la casa de salud son provenientes del sector urbano, un buen número de estado civil casadas y tienen una instrucción primaria,
En relación edad materna y paridad el mayor porcentaje correspondió a las pacientes gestantes entre 21 a 25 años de edad multíparas.
En lo que concierne a controles prenatales y la edad gestacional se concluyó que la mayoría de pacientes se hicieron entre 8 a 12 controles y los productos que nacieron fueron en su gran mayoría resultado de embarazos a término.
También se concluyó que las causas más frecuentes para la realización de cesáreas fueron en gran número por cesáreas anteriores seguidas por el compromiso del bienestar fetal.
Por ultimo las cesáreas de emergencia junto con la técnica de incisión de Pfannenstiel fueron las más realizadas en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda.
CAPÍTULO III
3. VALIDACION Y EVALUACION DE RESULTADOS DE APLICACION Se presentó una propuesta para ser aplicada en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro en el Servicio de Ginecología y Obstetricia, según los resultados disminuir el número innecesario de este procedimiento en las mujeres gestantes que acuden a esta casa de salud mediante la educación y concientización sobre el parto vaginal y la opción de cesárea.
3.1. Institución ejecutora
Hospital Alfredo Noboa Montenegro, cantón Guaranda, provincia Bolívar
3.2. Beneficiarios
Mujeres embarazadas que acuden al Hospital Alfredo Noboa Montenegro para recibir atención
3.3. Ubicación
Provincia de Bolívar, Cantón Guaranda, Hospital Alfredo Noboa Montenegro. 3.4. Tiempo estimado para la propuesta
Se realizara posterior a su aprobación en el periodo septiembre 2016 - Abril 2017, en coordinación con las autoridades del Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
3.5. Entidad responsable
Director del Hospital Alfredo Noboa Montenegro: (Dr. Héctor Ortega)
Jefe de servicio (Dr. David López)
Autor: (Buenaño Moreta Holguer Fabián) 3.6. Antecedentes de la Propuesta
El Programa de Evaluación y Mejoría de Prácticas Clínicas en Obstetricia y Ginecología del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, que forma parte del proceso de acreditación en aspectos como calidad y seguridad de los servicios
hospitalarios, exige realizar un programa de mejoría en la indicación de operación cesárea.
La operación cesárea es la intervención quirúrgica más frecuente en la especialidad y el resultado de numerosas y variadas indicaciones. Permite resolver una gran variedad de embarazos de alto riesgo, de tal manera que no es posible incluir todas las decisiones clínicas y condiciones de riesgo materno- fetales que pueden conducir a realizar una operación cesárea razón por la cual surge la necesidad del desarrollo de esta guía como documento orientador, cuyo objetivo es apoyar la toma de decisiones a nivel clínico y considerar la mejor evidencia científica disponible, basada en revisiones sistemáticas de la literatura y no reemplaza el necesario ejercicio del juicio clínico frente a cada paciente en particular.
Realizar la propuesta constituye un gran desafío para los Servicios de Obstetricia y Ginecología, debido a que es la intervención quirúrgica más frecuente de la especialidad y el resultado de numerosas y variadas indicaciones.
La evidencia científica puede ser de gran ayuda en algunos casos, especialmente aquellos de menor frecuencia, será el criterio clínico o el consenso de especialistas con conocimiento en el tema, quienes decidirán los riesgos y beneficios maternos-fetales de esta intervención.
3.7. Significación práctica
Este trabajo de investigación nos permite conocer las principales causas por las que se realizan cesáreas en mujeres gestantes, lo cual nos permite verificar el índice de tasas locales en comparación con las internacionales.
3.8. Justificación
La presente investigación se llevó a cabo en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro. Con esta propuesta se busca:
Evitar las complicaciones que eventualmente ocurrieran por la realización del procedimiento.
3.9. Objetivos
Objetivo General
Las mujeres en estado de gestación tienen muchas interrogantes respecto al parto vaginal y operación cesárea; De ahí que el principal objetivo de este instructivo es dar a conocer las ventajas del proceso de parto vaginal y las particularidades que inclinan al médico y a la paciente a optar por este procedimiento.
Objetivos Específicos
1.- Brindar información a las pacientes gestantes que acuden a los controles periódicos sobre las implicaciones de parto vía vaginal y la práctica de cesáreas 2.- Discutir en colectivo la decisión de cesárea antes de cumplir con la indicación. 3.- Recomendar el cumplimiento de la Guía Parto por Cesárea del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, al personal de salud del servicio de Gineco-Obstetricia.
4.- Justificar la indicación cesárea diariamente en la entrega del turno previo. 3.10. Análisis de Factibilidad
La presente investigación resulta factible ya que se encuentra al alcance y disponibilidad; para que pueda ser ejecutada por parte de los responsables del proyecto.
3.11. Impacto de la propuesta
Se logrará reducir el número de cesáreas injustificadas en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
Se reducirán los costos hospitalarios y aumentará el grado de satisfacción de los pacientes y familiares.
3.12. Esquema Operacional
Tabla elaborada por: Buenaño M. Holguer Fabián.
TABLA 12. PLAN DE ACCIÓN DE LA PROPUESTA Esquema de
actividades
Programa Actividades a realizar Beneficiario Responsable
Actividad 1 Plan educativo y
preventivo
Conferencia para educar y concientizar a las pacientes gestantes que acuden a los controles periódicos sobre las implicaciones que conllevan un parto vía vaginal y las cesáreas. Directamente las pacientes gestantes que acuden al Hospital Alfredo Noboa Montenegro Autor: Buenaño Fabián Actividad 2 Plan educativo
Entregar trípticos Pacientes
gestantes que acuden al Hospital Alfredo Noboa Montenegro Autor: Buenaño Fabián Actividad 3 Plan preventivo Dar a conocer al personal esta investigación y complementar con la (GPC) parto por Cesárea elaborada por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Personal del servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Alfredo Noboa Montenegro Autor: Buenaño Fabián
3.13. Desarrollo de la propuesta Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Provincia Bolívar, cantón Guaranda
Parto vaginal y cesárea dirigido a las pacientes
gestantes que acuden al Hospital Alfredo Noboa
Introducción
La Organización Mundial de la Salud está preocupada por el aumento de cesáreas. Según sus informes, no deberían superar el 15%, y sin embargo se superan, sobre todo en América Latina, uno de cada dos partos es por cesárea. La razón de la preocupación es que con el parto por cesárea, aumenta el riesgo para madre y neonato y se anulan los beneficios que tiene para ambos el parto vaginal.
Parto vaginal:
Es aquel que se desencadena de forma espontánea a partir de una serie de hormonas, como la oxitocina, que mandan señales al cuerpo para iniciar todo el proceso de expulsión del bebé. A partir de este momento, el cuerpo se prepara: el cuello del útero se dilata para dejar paso al bebé, la oxitocina genera contracciones para ayudarle en su camino. Sin embargo, todo lo que viene a continuación, puede perderse si el parto termina en cesárea.
Cesárea:
La cesárea es una operación quirúrgica mediante la cual, el ginecólogo extrae al bebé del útero sin que éste tenga que pasar por el canal de parto. Se trata de una operación y la madre sufre en los días posteriores una recuperación más lenta.
Beneficios del parto normal para la madre:
- La madre se siente más libre. Puede decidir, ayudar a su hijo a nacer. Es protagonista y tendrá un papel determinante en el nacimiento del niño.
- En el parto normal existe menos riesgo para la madre. Pierde la mitad de sangre que en un parto por cesárea y las posibilidades de infección uterina son menores.
- Mantiene unos niveles de azúcar en sangre adecuados y ayuda a que la placenta reciba más oxígeno.
- La hospitalización es menor
- Al no someterse a una intervención quirúrgica, la recuperación será más rápida. Tal vez tenga que soportar unos puntos si le realizan una episiotomía, pero el riesgo de infección de la herida es siempre mayor en el caso de cesárea.
Parto vaginal luego de cesárea
Siempre y cuando seas buena candidata para un parto vaginal después de una cesárea, las probabilidades son mayores si en esta ocasión no parecen presentarse los mismos motivos que provocaron la cesárea anterior.
Según el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, es una buena candidata para un parto vaginal después de una cesárea si reúne todos los requisitos que se detallan a continuación:
- Tener solamente una cesárea previa y fue realizada con una incisión transversal baja.
- No tener otra cirugía uterina importante, como por ejemplo, una miomectomía - Nunca haber tenido una ruptura uterina.
Factores afectan negativamente la probabilidad de tener un parto vaginal exitoso
- Ser madre añosa - Tener sobrepeso
- Tener un bebé macrosomico - Tener un embarazo pos término - Tener un periodo intergenesico corto
Beneficios de tener un parto vaginal luego de una cesárea
Permite evitar una cirugía abdominal mayor y los peligros asociados a esta, por ejemplo, un mayor riesgo de sangrado excesivo, que a su vez puede hacer que se necesite una transfusión e incluso una histerectomía. Cada cesárea aumenta también el riesgo de todas las demás complicaciones de una cirugía abdominal mayor, ya que cada cicatriz resultante puede dificultar la cirugía siguiente.
TRÍPTICO
Ilustración 3 Guía de Práctica Clínica
Material de conferencias
CONCLUSIONES
La operación cesárea en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro durante el periodo Septiembre 2016 – Abril 2017 muestra un parámetro superior al establecido por la OMS. 4 de cada 10 pacientes gestantes son sometidas a este procedimiento.
La mayor cantidad de cesáreas correspondió a las pacientes gestantes con una edad comprendida entre los 21 a 25 años, de estado civil casadas, con un nivel de instrucción secundaria y del área urbana, estos datos reflejan el tipo de pacientes que recibe el hospital.
En relación al Control Prenatal de las mujeres que acudieron al HANM, la mayoría de ellas se realizan entre 8-12 controles.
Entre los principales motivo para realizar una cesárea, se encuentran las causas maternas donde el antecedente de una cesárea anterior, a la que se suma el compromiso del bienestar fetal, las distocias de prestación y la desproporción céfalo pélvica.
RECOMENDACIONES.
Como resultado del estudio realizado se consideró que es conveniente recomendar lo siguiente:
Es necesario fijar criterios, que permitan establecer si hay la necesidad o no de realizar una cesárea, pero no solamente basadas en las recomendaciones de la OMS, sino también siguiendo rigurosamente la Guía de Práctica Clínica del MSP del Ecuador que está ajustada a nuestro medio, considerando las debilidades y fortalezas del servicio de salud público de nuestro país.
Además de que sería correcto que dichos criterios sean acogidos por instituciones privadas en donde la prevalencia de cesáreas es superior a la pública.
Sería importante que los profesionales Gineco/Obstetras del servicio, analicen los diagnósticos pre y post quirúrgicos para posteriormente evaluar que tan acertadas son las valoraciones previas a una cesáreas, y si se justifica la misma, con el fin de identificar errores y corregirlos, además de mejorar el entrenamiento académico en relación a esta situación, la cual es muy importante ya que compromete el bienestar materno y fetal.
También sería aconsejable realizar evaluaciones mensuales en el servicio para ver si el porcentaje de cesáreas ha disminuido.
Por último, tomar en cuenta la frase planteado por Belitzki: “el incremento de la tasa de cesárea más allá del límite de sus beneficios agregan morbilidad y costo y se transforma de solución en problema”.
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ANEXOS
Ficha de recolección de datos
UNIVERSIDAD “UNIANDES” Prevalencia y Causas de Cesáreas en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro. Historia clínica________
Residencia: Urbano _____ Rural _____
Estado civil: Soltera ____ Unión libre ____ Casada ____ Divorciada ____ Viuda ____ Instrucción: Analfabeta ____ Primaria ____ Secundaria ____ Superior ____ Control Prenatal: 0-3 ___ 4-7 ___ 8-12 ___ >12 ___ Gestas: ____ Cesárea: Emergencia: ____ Programada: _____ Tipo de Incisión: _____________________________