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El centro de rehabilitación neurológica Lescer es un centro pionero en España en el abordaje del daño cerebral adquirido (DCA). Proporciona un tratamiento neurorrehabilitador en régi- men ambulatorio atendiendo a los pacientes afectados desde la fase aguda hasta su total rehabilitación y reinserción socio-laboral en su medio habitual o en un medio adaptado.
En los últimos años ha aumentado el interés por el uso de videojuegos, tanto por parte de la población general, como por personas con diferentes patologías, motóricas o cogniti- vas. En el ámbito de la rehabilitación, estos son especialmente útiles en la medida en que permiten entrenamientos en tareas que acercan a la persona a situaciones de la vida cotidiana, en un entorno protegido y posibilitan las adaptaciones pertinentes a cada una.
En este artículo exponemos la experiencia del Centro Lescer en la adap- tación del entorno y los videojuegos para un mayor beneficio de su uso en pacientes con daño cerebral adquirido.
El centro de rehabilitación neurológica Lescer es un centro pionero en España en el abordaje del daño cerebral adquirido (DCA). El abordaje terapéutico de cada paciente se basa en un Plan de Rehabilitación Individualizado (PRI) que se establece al inicio del tratamiento, teniendo en cuenta las consecuencias de la lesión, características personales y entorno familiar y socio-laboral, contemplando objetivos a corto, medio y largo plazo.
Otro gran pilar de la filosofía terapéutica del centro, es el fundamen- tado en la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF), pro- puesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS). De este modo y desde una aproximación transdisciplinar que engloba fisioterapeu- tas, terapeutas ocupacionales, logopedas, neuropsicólogos, neurólo- gos y psiquiatras, se realiza un acercamiento al paciente a través de un modelo capaz de recoger las múltiples actividades que la persona puede llevar a cabo y que le posibilitan una verdadera participación e interacción con su entorno cotidiano (1), abandonando otros modelos de intervención más centrados en la enfermedad y la discapacidad. Así, tras una completa valoración por parte de todas las áreas implica- das, se establecen Objetivos Funcionales Comunes (OFC), poniendo el énfasis en una actividad/participación concreta del día a día de la persona y a través de la cual se trabaja sobre las funciones alteradas. A modo de ejemplo, un OFC podría consistir en que la persona sea capaz de salir a comprar el pan; aquí se englobaría la iniciativa en la tarea, el desplazamiento autónomo, la interacción con otras personas o el manejo del dinero, de entre el gran abanico de funciones implica- das en esta tarea.
Además Lescer incorpora innovadoras líneas terapéuticas de probada efectividad en la atención a la patología del DCA, como es el uso de robótica para la rehabilitación de la marcha (Lokomat (2)) y del miem- bro superior (Inmotion2). El centro dispone también de una sala de esti- mulación multisensorial y una sala virtual que complementan el PRI. Es en este último punto, en la necesidad de contar con un nuevo espa- cio virtual, en el que podemos ofrecer nuestra experiencia en cuanto al uso de los videojuegos se refiere.
A lo largo de estos años, los creadores de videojuegos han logrado acercar su producto a un espectro cada vez más amplio de la pobla- ción, ofreciendo mejoras técnicas y gran variedad de temáticas. Si antes eran usados principalmente por niños y adolescentes (carreras o luchas), ahora son bien aceptados en juegos familiares (competicio- nes de tenis en la wii), por aquellos que lo usan como un método para ejercitarse físicamente (deportes), o aquellos otros preocupados por no mermar sus capacidades cognitivas con la progresión de la edad (tipo Brain training).
En el ámbito de la rehabilitación también se ha tenido en cuenta la posibilidad de utilizar juegos electrónicos, dejando atrás las antiguas críticas que estos recibían, relativas al aislamiento y al sedentarismo al que presumiblemente conducían y que quedan salvadas con la moder- nización de los juegos (on-line, consola Wii).
A pesar de que en un inicio la aplicación era principalmente motórica (3)., desde hace ya unos años se vienen realizando en todo el mundo, experiencias que aluden a aspectos neuropsicológicos, cubriendo una doble función, en evaluación y en rehabilitación, de aspectos tan espe- cíficos como la memoria, la atención, las funciones ejecutivas o las actividades de la vida diaria (4,5,6,7).
De cualquier modo, más allá de la gran variedad de juegos existentes en el mercado, lo verdaderamente útil de los videojuegos en rehabi- litación es que ofrezcan actividades ecológicas, es decir, lo más cer- canas a la vida real, en un entorno protegido y que resulten además motivantes para el paciente, facilitándole así su participación en las terapias. En este sentido, consideramos imprescindible la existencia de un profesional que paute al paciente en el modo de realizar la tarea. La finalidad última de la rehabilitación consiste en aprender o re-entrenar habilidades, supliendo en ocasiones las capacidades disminuidas con aquellas otras preservadas o utilizando estrategias compensatorias que favorezcan la funcionalidad de la persona (8). No se trata de hacer más puntos o pasar a la siguiente pantalla. Al igual que sucede con otro tipo de materiales utilizados en rehabilitación neuropsicológica, el acercamiento al videojuego será posterior a una
valoración completa de las capacidades del paciente y a una defini- ción clara del objetivo funcional que se persigue.
Teniendo entonces en cuenta que cada paciente será único, con sus dificultades, sus motivaciones y sus demandas, el juego debe permi- tir modificaciones para cada persona, al menos en algunos aspectos generales, como pueden ser el tiempo de exposición de los estímu- los, el tiempo de reacción a estos, la posibilidad de mostrarlos en diferentes zonas del campo visual, etc.
En la rehabilitación de pacientes con DCA (ictus, traumatismos cra- neoencefálicos, tumores), con frecuencia nos encontramos con perso- nas con dificultades atencionales, que les impiden permanecer atentos a una misma tarea durante largos periodos de tiempo, que muestran dificultades para evitar distracciones (algo que ven u oyen, o sus pro- pios pensamientos), para atender a todo su campo visual (heminegli- gencia) y realizar un rastreo visual eficaz, para atender alternativamente a diferentes tipos de información o para dividir su atención entre diver- sos estímulos.
También pueden aparecer problemas relacionados con la velocidad tanto de procesamiento de la información como de ejecución, por lo que la persona invertirá más tiempo del habitual en ser consciente de qué es lo que se demanda de ella y en responder. Además es posi- ble que manifieste alteraciones visoespaciales o visoperceptivas que le entorpezcan su relación con el entorno, al no discriminar adecuada- mente los estímulos, las distancias entre ellos o no integrarlos en un todo más allá de sus partes individuales. Igualmente frecuentes son los problemas de inhibición o control de impulsos, que por precipitación dan lugar a respuestas erróneas o no deseadas.
Con la pretensión de disminuir, si no eliminar, estas dificultades en nuestros pacientes, habilitamos en el centro una sala diáfana en la que con un ordenador, dos consolas (una Wii y una PlayStation), un proyec- tor y una pantalla de 2 x 2 m que permite también la escritura, podemos utilizar materiales novedosos, de la vida diaria y a la vez divertidos, con los que entrenar distintas actividades.
Paciente señalando un estímulo durante la realización de una tarea funcional en la sala virtual del Centro Lescer.
Uno de los usos más habituales es el de favorecer un rastreo visual completo y ordenado, especialmente para aquellas personas que por su lesión tienden a obviar un hemicampo, esto es, que manifiestan heminegligencia, normalmente hacia su lado izquierdo. Si bien aún estamos recabando los datos que nos permitan aseverar objetivamente la mejora de los pacientes, nuestra impresión es que ésta se produce en mayor medida, al exponer a la persona a realizar un rastreo visual más amplio. En nuestra vida cotidiana, son numerosas las situaciones en las que hacemos uso de esta capacidad: para buscar una blusa en el armario, localizar las naranjas en el puesto de la frutería, ver en el panel a qué hora sale nuestro vuelo, etc.
Además, aquellos pacientes con menores problemas de movilidad, pueden desplazarse por la sala para completar los distintos ejercicios, introduciendo así un componente motórico en los tratamientos supues- tamente más cognitivos. Es así y a través de actividades cotidianas, como nos acercamos al planteamiento de la CIF y cubrimos objetivos funcionales que facilitan la autonomía e independencia de los pacientes, favoreciendo un aumento de su calidad de vida y la de sus familiares
Sin embargo, es preciso llamar la atención sobre el hecho de que el uso de los juegos electrónicos o de esta sala, no implica necesariamente el abandono de los materiales habitualmente empleados (lápiz y papel). En cada caso el terapeuta habrá de valorar qué es lo más idóneo para el paciente en función de su estado y del objetivo que se pretenda en el momento. Los videojuegos suponen una fuente más de material, nove- dosa y potente, de la que debemos beneficiarnos.
Por último y como ya han apuntado otros autores en cuanto a aspectos motóricos se refiere, queda pendiente la realización de ensayos clínicos que demuestren la eficacia clínica de esta herramienta, más allá del buen funcionamiento de los dispositivos creados. (9)
Referencias bibliográficas
(1) Wade, D. (2005): Applying de WHO ICF framework to the rehabilita- tion of patients with cognitive deficits. en Halligan P et al: Effectiveness of Rehabilitation for Cognitive Deficits. New York. Oxford University Press.
(2) Huseman B, Muller F, Krewer C, Heller S, Koening E. Effects of locomotion training with assistance of robot driven gair orthosis in hemiparetic patients after stroke: a randomized controlled pilot study. Stroke, 2007; 38 (2): 349-354
(3) Holden MK. Virtual environments for motor rehabilitation: review. Cyberpsychol Behav 2005; 8: 187-211
(4) Brooks BM, Rose FD. The use of virtual reality in memory reha- bilitation: current findings and future directions. NeuroRehabilitation. 2003;18(2):147-57
(5) Larson EB, Ramaiya M, Zollman FS, Pacini S, Hsu N, Patton JL, Dvorkin AY. Tolerance of a virtual reality intervention for attention remediation in persons with severe TBI. Brain Inj. 2011;25(3):274-81 (6) Klinger E, Cao X, Douguet AS, Fuchs P. Designing an ecological and adaptable virtual task in the context of executive functions. Stud Health Technol Inform. 2009;144:248-52
(7) Zhang L, Abreu BC, Seale GS, Masel B, Christiansen CH, Ottenbacher KJ. A virtual reality environment for evaluation of a daily living skill in brain injury rehabilitation: reliability and validity. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Aug;84(8):1118-24.)
(8) Mateer, C. Fundamentals of cognitive rehabilitation. en Halligan P et al: Effectiveness of Rehabilitation for Cognitive Deficits. New York. Oxford University Press.
(9) B. Peñasco-Martín, A. de los Reyes-Guzmán, A. Gil-Agudo, A. Bernal-Sahún, B. Pérez-Aguilar, A.I. de la Peña-González. Aplicación de la realidad virtual en los aspectos motores de la neurorrehabilita- ción . REV NEUROL 2010;51:481-488)