El análisis final de los estímulos sonoros tendrá lugar en determinadas zonas de la corteza del lóbulo temporal. Las tres áreas auditivas principales son la 41, 42 y 22 de Brodmann.
El área 41 es el centro auditivo primario. Los estímulos sonoros se proyectan sobre esta área con una organización tonotópica, situándose los agudos en la parte más externa y los graves son la más interna, según parece. En estudios a animales se han localizado las frecuencias altas en la zona anterior y las bajas en la zona posterior. Lo importante es que cada área 41 recibe información de ambos oídos.
El área 42 y el área 22 constituyen la corteza auditiva secundaria o de asociación. El área 42 rodea a la 41 y recibe fibras directamente del núcleo geniculado medio, cumpliendo funciones automáticas de atención auditiva. Esta área realiza principalmente misiones de percepción que permiten pasar de la simple discriminación de los sonidos a la identificación de las palabras. Tiene también una organización tonotópica, pero opuesta a la del área 41. Las frecuencias bajas se hallan en la parte anterior y las altas en la posterior.
El área 22 está localizada en los dos tercios posteriores de la primera circunvolución temporal y es el centro del reconocimiento auditivo. El daño bilateral de esta área origina la incomprensión y pérdida del significado del lenguaje.
Conceptos básicos sobre la elaboración de la señal sonora
La discriminación de la intensidad de un sonido se logra por varios mecanismos: Cuanto más fuerte es el sonido se excitan más las células ciliadas, se activan más fibras nerviosas y existe un mayor número de descargas de potencial por unidad de tiempo, además de estimularse determinadas zonas cerebrales.
Los mecanismos que permiten la distinción entre sonidos en sucesión cronológica, en sonidos simultáneos, en adición, etcétera, no son bien conocidos, y pueden ser debidos a la longitud dé las fibras nerviosas que los conducen, así como al entrecruzamiento de las vías. La dirección del sonido se reconoce por dos hechos. Uno porque el sonido llega antes al oído más próximo, y otro porque llega con más intensidad a dicho oído. Estas diferencias son analizadas en las áreas primarias.
C a p í t u l o 2
La impedanciometría es el estudio objetivo de la función del oído medio a través de la timpanometría y el reflejo estapedial del complejo timpanoosicular (tímpano y oído medio).
Por medio de la timpanometría se obtiene una representación gráfica del complejo timpanoosicular y del contenido de oído medio, consecuencia del funcionamiento de la trompa de Eustaquio.
Con el estudio del reflejo estapedial (ipsilateral y contralateral) se puede obtener información no sólo del funcionamiento de la cadena osicular, sino también proporciona elementos para el diagnóstico diferencial de las hipoacusias neurosensoriales.
Se entiende por IMPEDANCIA la dificultad que pone un sistema físico para que pase a través de él energía. Si la energía que intenta pasar es sonora estamos ante la impedancia acústica, que es la que nosotros vamos a explorar.
El sistema físico por el cual pasa la energía acústica hasta el oído interno es el oído medio. Se llama COMPLIANCIA a la facilidad que cada sistema físico presenta para ser atravesado por una energía. Por lo tanto impedancia y compliancia son términos opuestos.
La mayoría de la energía sonora que llega a la membrana timpánica sigue a través de la cadena de huesecillos hasta el oído interno. Sólo una cantidad mínima de energía es rechazada por el tímpano. Cualquier cosa que afecte al oído medio aumentará la impedancia y disminuirá la compliancia. Por medio de la impedanciometría medimos la resistencia del oído medio al paso de una energía sonora. Los aparatos que miden la impedancia se llaman impedanciómetros o timpanómetros. Los factores de impedancia o resistencia acústica actúan mediante los mecanismos de rigidez, masa y fricción (rozamiento) y son los siguientes: membrana timpánica, cadena osicular, músculos, articulaciones y ligamentos, las dos ventanas y los líquidos endolaberínticos.
Impedanciometría
Compliancia o admitancia o conductancia estática, es la medida de movilidad del oído medio y con ello, la facilidad con que el sonido se transmite a los líquidos del oído interno. La compliancia estática se mide en centímetros cúbicos de agua (ccH2O).La primera medida es la del conducto auditivo externo y se obtiene al introducir en éste una hiperpresión de 200 ccH2O por medio de la sonda del impedanciómetro. La segunda medida es la del oído medio y se realiza con la membrana timpánica en su punto de máxima movilidad, producto de disminuir la hiperpresión inicialmente aplicada en el conducto auditivo externo para llevarla a presiones negativas con el control del impedanciómetro. La diferencia entre la primera y la segunda medidas es la compliancia estática del complejo timpanoosicular. La medida del volumen de conducto auditivo externo con tímpano íntegro es de 1.5 ccH2O en adultos y de 0.6 a 0.8 ce H2O en niños. En oído medio la medida del volumen corresponde de 0.28 a 2.5 ccH2O. Si se encuentra un conducto auditivo externo con tímpano perforado se registra una medida del volumen de 4 a 5 ccH2O, análogamente correspondiente a 1.5 ccH2O de conducto auditivo externo y 2.5 ccH2O de oído medio. Con el impedanciómetro se explora el estado de la trompa de Eustaquio, la impedancia física, la medida del reflejo estapedial y la timpanometría.
El impedanciómetro es un puente mecánico electroacústico que permite medir la impedancia en un oído.
Para realizar la timpanometría se jala el pabellón auditivo hacia atrás y hacia arriba, maniobra con la cual se endereza el conducto auditivo externo, en el cual se coloca una oliva plástica que obtura totalmente el orificio. La presencia de cerumen no es impedimento para la realización de la timpanometría si éste no obstruye en forma completa el conducto o cierra la sonda en su luz terminal; puede reconocerse por un trazado no habitual e irregular del timpanograma.
La sonda se encuentra en conexión directa con el aparato llamado impedanciómetro, al cual se le gira su control para elevar la presión del conducto auditivo externo hasta +200 o +300 mm CA, produciendo con ello una hiperpresión y rigidez de la membrana timpánica. Posteriormente se varía en forma progresiva la presión de +300 mm CA a -300 mm CA, pasando por cero. (En la actualidad la mayor parte de los impedanciómetros manejan las presiones en forma automática).
Si la presión timpánica no se encuentra alterada la compliancia alcanza su máximo al pasar por cero, registrando un pico agudo en el trazado. Si existe hipopresión en el tímpano la compliancia
El impedanciómetro dispone de tres unidades independiente para realizar su función: 1. Emisor de sonido, que emite un tono a una intensidad siempre igual (220 Hz a 80/85 dB SPL), que moviliza al tímpano, mientras una onda reflejada residual queda retenida en la cavidad. 2. Sistema captador y medidor del sonido reflejado por el tímpano. Un sistema de detección mide esta onda de reflexión, cuyo valor es inversamente proporcional a la energía sonora absorbida por el oído.
3. Bomba de aire, que permite dar presiones de -600 mm a + 400 mm de agua.
Timpanometría
Es la medición indirecta de la función tubárica y registra la hipopresión por luz tubárica insuficiente (aireación anómala de caja timpánica) y colección de líquido en oído medio.
Si la presión tubárica se encuentra normal, la presión en oído medio corresponde con la atmosférica, que es la misma del conducto auditivo externo y por ello la diferencia de presión “delante” y “detrás” de la membrana timpánica debe ubicarse en cero.
Si la abertura de la trompa de Eustaquio es irregular o incompleta se produce una hipopresión de caja timpánica, que es considerada patológica si supera los -100 mm de columna de agua (mm CA). La hi perpresión de oído medio es generalmente pasajera y se resuelve con frecuencia al sonarse la nariz intensamente o después de una maniobra de Valsalva.
Si la hipopresión es persistente y prolongada se produce en la caja timpánica un exudado acuoso o seroso (serotimpanitis o mucotimpanitis) que ocasiona la pérdida de flexibilidad o compliancia (compliance) de la membrana timpánica. Si en la hipopresión de caja no existe derrame timpánico es necesaria la aireación de la trompa de Eustaquio o producir una hipopresión equivalente en el conducto auditivo externo para restaurar la capacidad vibratoria normal.