Los siguientes servicios hospitalarios son beneficios de SFHP cuando están autorizados y se proporcionan en el hospital de SFHP de acuerdo con las reglas de SFHP:
• Los servicios hospitalarios relacionados con
sido autorizados.
1. Admisiones hospitalarias
Los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados durante una admisión autorizada incluyen:
• Habitación semiprivada y alojamiento, a menos que una habitación privada sea médicamente necesaria y esté autorizada. Si se utiliza una habitación privada sin autorización, el miembro será responsable de la diferencia entre el costo usual del hospital por una habitación con dos camas y la habitación privada.
• Atención general de enfermería y enfermería para servicios especiales cuando sean médicamente necesarios y estén autorizado.
• Servicios de Cuidados Intensivos.
• Sala de operaciones, salas de tratamiento especial, sala de parto, sala para recién nacidos e instalaciones relacionadas. • Alimentos (y dietas especiales cuando sean
autorizadas).
• Servicios hospitalarios auxiliares que incluyen servicios de diagnósticos de laboratorio y rayos X y servicios de terapia a corto plazo, sujetos a la limitación de la cantidad de visitas (descritos en la página 71). Fármacos, medicamentos, líquidos IV, biológicos y oxígeno administrado en el hospital y aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Un suministro para tres días de medicamentos según las indicaciones de alta que dé el médico para la transición del hospital al hogar.
• Materiales quirúrgicos y de anestesia, apósitos y materiales para férulas,
• Administración de sangre y plasma
sanguínea, que incluye el procesamiento de sangre en el hospital, el costo de la sangre, el plasma sanguíneo y otros productos sanguíneos. Incluye la recolección y almacenamiento de sangre autóloga cuando sea médicamente necesario. • Terapia de radiación, quimioterapia
y diálisis renal.
• Las admisiones como paciente hospitalizado por abuso de alcohol y sustancias tienen cobertura únicamente cuando sean para desintoxicación
médicamente necesaria. Todos los demás tratamientos y servicios por abuso de alcohol y sustancias para pacientes hospitalizados no son beneficios. • La duración de la hospitalización por
mastectomía relacionada con una mastectomía o disección de nódulos linfáticos la determina el médico del miembro y el cirujano en consulta con el miembro.
2. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
Los servicios y suministros para el tratamiento (incluyendo radiación y quimioterapia) o cirugía en un hospital para pacientes ambulatorios o centro de cirugía ambulatoria. La atención hospitalaria de psiquiatría o el tratamiento por abuso de alcohol y drogas para pacientes ambulatorios no tienen cobertura. Otros servicios de laboratorio, rayos X, servicios diagnósticos mayores para pacientes ambulatorios.
Los servicios radiológicos terapéuticos y de diagnóstico incluyen:
• Electrocardiografía, electroencefalografía, mamografía, y servicios de laboratorio, incluyendo pruebas para el control de la diabetes, colesterol, triglicéridos,
microalbuminuria, HDL/LDL y Hemoglobina A-1C (glicohemoglobina).
• Diálisis renal. Diálisis renal ambulatoria.
por medio de la aplicación de una sustancia radioactiva.
• Suministros, equipo y servicios para el tratamiento y/o control de la diabetes. Suministros, equipo y servicios para el tratamiento y/o control de la diabetes incluso cuando dichos artículos, pruebas y servicios estén disponibles sin receta, incluyendo suministros y equipo como:
o monitores de glucosa en sangre y tiras de pruebas de glucosa;
o monitores de glucosa en sangre diseñados para asistir a las personas con problemas visuales;
o bombas de insulina y todos los materiales relacionados;
o tiras de prueba de cetona en orina; o lancetas y dispositivos de punción con
lancetas;
o sistemas tipo pluma para administración de insulina; o aparatos podiátricos para evitar
o tratar complicaciones relacionadas con la diabetes;
o jeringas de insulina;
o ayudas para la vista, excluyendo lentes, para ayudar a las personas con deficiencias visuales con correcta dosificación de la insulina.
• capacitación, educación y terapia de nutrición médica para el autocontrol de la diabetes como paciente ambulatorio; • pruebas de laboratorio adecuadas para el
manejo de la diabetes, incluido, como mínimo: colesterol, triglicéridos,
microalbuminuria, HDL/LDL y hemoglobina A-1C (glucohemoglobina);
o medicamentos con receta médica para el tratamiento de la diabetes, (de acuerdo al formulario de Healthy Kids HMO);
o glucagón.
3. Servicios del centro de enfermería especializada
Un centro de enfermeras calificadas es un centro que tiene contrato con SFHP, ofrece servicios continuos de enfermería especializada y tiene licencia como centro de enfermeras calificadas por parte del Estado de California. Un centro de enfermeras calificadas puede ser una sección distinta de un hospital y el uso de dicha sección se tomará en cuenta para la cantidad máxima de 100 días durante cualquier año de beneficios. Sujetos a esta limitación, los siguientes beneficios en los centros de enfermeras calificadas se proporcionan cuando son médicamente necesarios y están autorizados y no para atención asistencial, convalecencia o atención a domicilio:
• Habitación semiprivada y alojamiento, a menos que una habitación privada sea médicamente necesaria y esté autorizada. Si se utiliza una habitación privada sin autorización, el miembro será responsable de la diferencia entre el costo usual del centro de enfermería calificada por una habitación con dos camas y la habitación privada.
• Atención general de enfermería
y enfermeras especiales de guardia cuando esté autorizado.
• Dietas especiales cuando estén autorizadas.
• Fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla y otros servicios de rehabilitación de acuerdo con los límites máximos de
sangre en el hospital, el costo de la sangre, el plasma sanguíneo y otros productos sanguíneos. Incluye la recolección y el almacenamiento de sangre autóloga cuando sea médicamente necesario. • Equipo médico duradero utilizado por el
miembro durante una permanencia autorizada en el centro de enfermería calificada.
Nota: Los beneficios de enfermería especializada no se proporcionan para servicios de cuidados asistenciales o domiciliares (servicios
asistenciales) de acuerdo con la definición del SFHP.
Excepción: Los servicios asistenciales tienen cobertura para los miembros a quienes se les ha diagnosticado una enfermedad terminal (con alta probabilidad de causarles la muerte en un año o menos, según los determine el PCP del
miembro), cuando sea médicamente necesario, se podrían autorizar los beneficios de enfermería especializada. En el caso de que los servicios sean beneficios por servicios parcialmente asistenciales y parcialmente por servicios de enfermería calificada, SFHP cubrirá la proporción de los costos directamente atribuibles a la prestación de los servicios de enfermería calificada.
I. Servicios de atención médica en el hogar
Los servicios de atención médica en el hogar son la prestación de servicios médicos especializados que profesionales médicos con contrato con SFHP prestan a un miembro confinado en su casa. El objetivo de los servicios de atención médica en el hogar es la transición del miembro de una institucionalización o para que no necesite
servicios especializados continuos en el hogar. Un miembro confinado a su hogar no puede salir de
necesarios y estén autorizados. Los servicios de atención médica en el hogar deben
proporcionarse bajo la atención y supervisión directa del PCP del miembro dentro del área de servicio del grupo médico.
Los beneficios de atención médica en el hogar incluyen visitas intermitentes y de tiempo parcial por parte de una agencia de salud en el hogar para ofrecer servicios especializados de los profesionales de atención médica descritos en esta sección. Según está autorizado, las visitas médicas en el hogar las realizan: enfermera registrada; enfermera vocacional autorizada; fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, terapeuta del habla o terapeuta respiratorio (la
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, terapeuta del habla y otra terapia de rehabilitación provistas en esta sección se toman en cuenta para el máximo descrito en la terapia de corto plazo de SFHP y están sujetas a la misma); ayuda médica certificada en el hogar en conjunto con los servicios de las enfermeras y/o terapeutas enumerados en esta sección; servicios sociales médicos proporcionados por un trabajador social médico autorizado para consulta y evaluación. Se incluyen también los siguientes servicios de atención médica en el hogar:
• En conjunto con los servicios profesionales prestados por una agencia de atención médica en el hogar, suministros médicos y medicamentos administrados por parte de la agencia de salud en el hogar necesarios para el plan de tratamiento de atención médica en el hogar y los servicios
farmacéuticos y de laboratorio relacionados en la medida en que estos servicios
hubiesen sido proporcionados si el miembro hubiera estado hospitalizado.
• Visitas médicamente necesarias al hogar por parte de un médico.
• Equipo médico duradero si es médicamente necesario según el plan de tratamiento médico en el hogar del miembro. El equipo médico duradero será alquilado o
comprado, según lo determine SFHP y debe estar autorizado. El equipo médico
debido a uso indebido ni el daño al equipo médico de uso en el hogar.
Bajo ninguna circunstancia el SFHP
proporcionará atención médica en el hogar para servicios que no sean servicios especializados. No están cubiertos los servicios que son de naturaleza asistencial (atención asistencial) o que puedan ser debidamente proporcionados por un familiar sin especialidad o sin licencia. Esta limitación no aplica a los servicios de los centros de cuidados paliativos.