CIERRE DEL DUCTUS ARTERIOSO MEDIANTE CATÉTER

TRASARTERIAL

El cierre del DAP por cateterismo ha demostrado ser, a través de

los últimos 10 años, un procedimiento seguro y efectivo, con

mínimas complicaciones menores. Un porcentaje relativamente

alto de cortocircuito residual con algunos dispositivos lo mantiene

como motivo de controversia. Características del dispositivo ideal

para el cierre de este defecto (DAP):

Fácil de usar. Debería ser un procedimiento que pueda desarrollarlo

cualquier grupo entrenado en procedimiento terapéuticos en

cardiopatías congénitas. Poder extraerse en el mismo método en

casos necesarios o debe poder reposicionarse cuando la colocación

no lo haya dejado puesto en la situación correcta. Ser efectivo,

poder completarse en forma exitosa en la gran mayoría de los

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la utilización del procedimiento, ha sido la relativamente alta

incidencia de cortocircuito residual con algunos dispositivos. El mecanismo de liberación debe ser pequeño para poder ser utilizado

en pacientes de bajo peso sin lesionar los vasos arteriales y venosos.

El dispositivo ideal debe ser económico. Entre los dispositivos

más utilizados tenemos: El cierre con el tapón de Ivalon, ya no se

utiliza debido al tamaño de los catéteres que debían introducirse

por vía arterial. El doble paraguas que desarrollara Rashkind se

usó durante mucho tiempo. Había 2 tamaños de dispositivo: de 12

mm que necesitaba una vaina transeptal de 8 French y el de 17 mm

que debía colocarse a través de una vaina de 11 French. Este

método era efectivo en su colocación, pero tenía un porcentaje de

cortocircuito residual muy alto del 11 al 38%. Posteriormente se

describió el cierre con coils de Gianturco con un porcentaje de

efectividad muy alto y escaso shunt (o cortocircuito) residual. Este

método es particularmente efectivo para ductus de diámetro menor

a 2,5 mm pero cuando el defecto es mayor aumenta el número de

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Ronald Grifka describió la bolsa que lleva su nombre, sin embargo el

procedimiento es complicado, fundamentalmente su liberación y

actualmente su uso se recomienda sólo en los ductus tubulares o tipo C, de

acuerdo a la clasificación de Toronto.

Kurt Amplatz hace pocos años desarrolló el Amplatzer PDA, que está

constituido por una malla de Nitinol, con auto centrado, que tiene en su

interior parches de polyester que aseguran su trombosis para cerrar el

defecto. El sistema de liberación consta de una vaina de 6 French, un cable

que se atornilla en el centro del oclusor, el cual, una vez colocado es

liberado girando 5 vueltas el cable en el sentido contrario a las agujas del

reloj. Figura 21 Coil de Gianturco. 38 Figura 21 Figura 22 Amplatzer. 38

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El método que se utiliza consiste en efectuar punción percutánea

venosa y arterial por vía femoral. Se efectúa entonces cateterismo

cardíaco completo que incluya toma de presiones en todas las

cavidades con extracción de muestras de sangre para oximetría en

cada una de ellas. Se efectúa entonces angiografía en la zona del

ductus (parte superior de aorta descendente) en posición perfil

izquierdo. Mediante la imagen digitalizada se determina la forma

del ductus de acuerdo a la clasificación de Toronto y el diámetro

del defecto a nivel de su extremo pulmonar. Si el ductus es menor

de 2 mm, se coloca un coil de Gianturco de 0,038", de 5 cm de

largo y 5 mm de diámetro, si tiene un diámetro entre 2 y 2,5 mm,

se puede colocar un coil de Gianturco de 0,052", de 8 cm de largo

y 6 mm de diámetro o un dispositivo PDA Amplatzer de 6/4 mm y

si el defecto es mayor de 2,5 mm.

El coil puede colocarse en forma retrógrada, es decir, pasando un

catéter de agujero terminal desde la aorta a través del ductus a la

arteria pulmonar o en forma anterógrada desde la AP a la aorta.

Empujando con una guía el coil a través del catéter, se lo extruye

de manera que queden 2 vueltas en el extremo aórtico y uno en el

pulmonar. Se efectúa entonces nueva angiografía en el mismo sitio

y en igual posición para observar si está ocluido totalmente, en caso

que exista cortocircuito residual mayor a 0,5 mm, se puede colocar

un segundo coil.

En el caso que decida colocarse Amplatzer, es necesario luego de

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desde la AP hasta la aorta descendente a través del ductus. Se deja

entonces colocada la guía de intercambio y por ella se coloca

camisa transeptal de 6 French. Se retira luego la guía y se hace

progresar el oclusor por dentro de la camisa hasta que se extruye

su porción distal o disco de retención. Se extrae entonces todo el

sistema hasta que contacte el disco con el lado aórtico del ductus,

que se constata con pequeña angiografía manual con el catéter

arterial en la aorta. Entonces, manteniendo fijo el cable liberador

se retira la camisa para que se extruya la parte cónica del

dispositivo que queda dentro del defecto. Se realiza nueva

aortografía para constatar la correcta colocación y si ésta es

satisfactoria se procede a su liberación girando el cable en sentido

antihorario.

Una vez liberado, se toman nuevamente presiones con especial

hincapié en los gradientes entre la API y el tronco y entre la aorta

ascendente y descendente. Se realiza una a ortografía final y se da

por finalizado el procedimiento.

El cierre de DAP por cateterismo es, actualmente, un

procedimiento seguro y efectivo, con una tasa de éxito cercana al

100%, con escasas complicaciones menores, con un porcentaje

ínfimo de cortocircuito residual, sin cicatriz, con menos de 24 horas

de internación y con escaso impacto psicológico para los pacientes.

Sólo quedan excluidos por este método los pacientes recién nacidos

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Incluso en la edad adulta este procedimiento resulta menos riesgoso

que la cirugía77, 78, 79.