Cirugía

8.1.1. Hepatectomía parcial

Es una terapia potencialmente curativa en pacientes en estadíos iniciales de CHC con un nódulo solitario. Se han obtenido resultados de un 50% de supervivencia global a 5 años y hasta un 70% para los pacientes con buena función hepática y estadíos iniciales de CHC. Sin embargo, se ha visto recurrencia a los cinco años de la resección en un 70% de los casos.³⁹ Solo se recomienda en los pacientes que conservan buena función hepática (Child-Pugh: A), sin evidencia de hipertensión portal.

En la preparación de la cirugía hay que tener en cuenta las pruebas de imagen (TC y RM) para poder caracterizar el número y tamaño de las lesiones del CHC, detectar la presencia de nódulos satélite, metástasis extrahepáticas y si existe invasión de la vena porta o vena cava inferior.

Para que se trate de un tumor fácilmente resecable debe ser un nódulo solitario pequeño, sin invasión vascular, ya que con el tamaño aumenta el riesgo de invasión vascular y de recurrencia.⁴⁰

La hepatectomía puede realizarse por laparoscopia. Desde principios de los años noventa los procedimientos laparoscópicos han sido aceptados en el tratamiento de diferentes enfermedades. La cirugía laparoscópica de los órganos sólidos, como el bazo, las glándulas suprarrenales o el riñón, se ha consolidado de forma clara; sin embargo, esto no ha sido así en el caso del hígado. Se debe, por un lado, a que la cirugía hepática se considera, en general, técnicamente difícil y, por otro, a que existe la posibilidad de una hemorragia grave que puede poner en peligro la vida del paciente, así como el teórico riesgo de embolia gaseosa debida al neumoperitoneo. A pesar de todo ello, y en parte debido a la aparición de nuevas tecnologías aplicadas a los instrumentos laparoscópicos, un reducido grupo de cirujanos hepatobiliares se ha decidido a iniciar la cirugía hepática por vía laparoscópica.

María Muros Ortega 50 Los primeros procedimientos laparoscópicos consistían en la estadificación de los tumores con el fin de seleccionar a los pacientes candidatos a una laparotomía y una resección; posteriormente, se realizó la fenestración de los quistes hepáticos simples y en la actualidad se lleva a cabo la resección hepática como tal.^41,42

El resultado de la cirugía viene dado por el sistema de clasificación CLIP, el cual incorpora el estadío del tumor y la función hepática para predecir la supervivencia.

8.1.2. Trasplante hepático

El trasplante hepático (TH) es una terapia de intención curativa en pacientes con CHC temprano y cirrosis moderada-severa (Child-Pugh: B-C).

En las series iniciales, el TH en pacientes con hepatocarcinoma, se relacionaba con unas tasas de supervivencia muy reducidas, en relación con una elevada tasa de recidiva tumoral, básicamente por el gran tamaño tumoral de las lesiones.²⁹

El estudio de Mazzaferro et al.,⁴³ publicado en el 2008, representó un cambio radical en la estrategia del manejo de estos pacientes, ya que demostró que la restricción de los criterios de aceptación para TH de los pacientes con CHC (nódulos únicos menores de 5 cm o hasta un máximo de 3 nódulos menores de 3 cm) se correlacionaba con una mejoría espectacular, tanto en las tasas de supervivencia (75%, a los 5 años) como en las tasas de recurrencia tumoral (aproximadamente del 10%). Estos criterios restringidos se llamaron los criterios de Milan. Desde entonces, múltiples autores han corroborado estos resultados, por lo que se han convertido en los criterios aceptados por la mayoría de centros, incluido el sistema americano UNOS (United Network for Organ Sharing) de intercambio de órgano.^{14,16,29,43,44}

Según el documento de consenso del año 2008 de la Sociedad Española de Trasplante Hepático,²⁹ se deben elegir los pacientes con disfunción hepática y cirrosis, como candidatos al TH, si reúnen las siguientes características:

María Muros Ortega 51  Deben reunir una puntuación mínima en las escalas de Child-Pugh y MELD para entrar en la lista de espera. Sólo deberían incluirse en lista de espera los pacientes con cirrosis descompensada, con una puntuación mayor o igual a 7 puntos en la clasificación Child-Pugh y una puntuación mayor a 10 puntos en el sistema MELD.

 Se recomienda la incorporación, en el Registro Español de Trasplante Hepático, de la clasificación de Child-Pugh (cualitativa y numérica), la puntuación MELD y el sodio sérico, tanto en el momento de incluir al paciente en la lista de espera como en el momento del TH.

 No debería trasplantarse a los pacientes en situación terminal, intubados, con fallo multiorgánico u otras circunstancias que se asocien con una supervivencia estimada post-trasplante inferior al 50% a los 5 años.

Existe controversia entre qué clasificación, Child-Pugh o MELD, debe utilizarse para determinar el pronóstico en los pacientes con cirrosis que van a ser incluidos en lista de espera para TH. Actualmente, no se dispone de evidencia suficiente para que la clasificación de Child-Pugh deje de utilizarse a favor del sistema MELD, y se recomienda que se utilicen ambos modelos, con sus ventajas y limitaciones, con objeto de poder decidir en el futuro qué método es el más conveniente.^29,43

Con el paso de los años, el límite de edad para acceder al TH ha ido aumentado de forma progresiva. En la actualidad, la mayoría de centros usan como límite de edad aproximado los 65 años. A pesar de ello, la mayoría de unidades también aceptan el TH en pacientes de 65-70 años, en casos muy seleccionados, con poca o nula comorbilidad y en excelentes condiciones de salud. La mayoría de trabajos que analizan el efecto de la edad sobre la supervivencia, utilizan como límite de edad los 60 años. Si bien la supervivencia a corto plazo no suele verse afectada, los resultados a largo plazo (3-5 años) sí que ponen de manifiesto una menor supervivencia en los receptores mayores de 60 años. A pesar de estos resultados, la mayoría de autores consideran que la edad por sí sola no constituye una contraindicación para el TH.^29,43,44

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