Cirugía valvular, de raíz, aorta ascendente y arco

tuvieron que ver con las características generales de los pacientes y con el tipo de lesión valvular, independientemente de la morfología VAT/VAB. Así, la reparación de válvula aórtica se empleó en los casos de IAo, siendo por tanto más frecuente en pacientes con VAT en los que la IAo fue la lesión predominante, aunque en el subgrupo de IAo la tasa de reparación fue mayor en la VAB (66,7%) que en la VAT (43,1%), lo cual concuerda con el concepto de que la VAB regurgitante es en principio más fácil de reparar que la VAT y que siempre que sea posible es el procedimiento de elección dado que la estabilidad de la reparación a medio plazo es alta97-100_{. En los casos de} remplazamiento valvular, las diferencias en edad de los pacientes llevaron a un mayor uso de prótesis biológicas en VAT y de prótesis mecánicas en VAB.

Los pacientes con VAT presentaron significativamente mayor cirugía asociada, en concreto más revascularización miocárdica, pero los tiempos de CEC y de isquemia fueron similares.

En lo que respecta a la cirugía sobre raíz aórtica, ésta se realizó sólo en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes, a pesar de que la afectación de raíz fue mayor del 50% en ambas cohortes. Se realizó más preservación valvular en VAT (de nuevo por la mayor incidencia de IAo en esta cohorte) y se usaron más conductos aortovalvulados mecánicos en VAB (Bentall). Los diámetros e índices de raíz en los pacientes en los que se sustituyó ésta fueron mucho mayores con respecto a los de pacientes sin cirugía de raíz en ambas cohortes, siendo el diámetro un predictor de cirugía sobre raíz aórtica, aunque en un 36,7% de pacientes con VAT y raíz ≥45 mm no se sustituyó la raíz aórtica frente a un 7,1% de pacientes con VAB y raíz ≥45 mm, lo cual indica una estrategia de tratamiento más agresiva en VAB, que se confirmó en el análisis multivariado. Estos pacientes con dilatación leve de raíz no remplazada en la cirugía tenían un escore de riesgo significativamente alto, superior a la media; de hecho, el euroscore logístico se relacionó inversamente con la cirugía sobre raíz aórtica, es decir, un mayor euroscore indicó una tendencia más conservadora en este sector aórtico. Por otro lado, en el 71,4% de los

casos de cirugía de raíz la lesión valvular era una IAo (93% en VAT y 48,8% en VAB), y el mecanismo principal de la regurgitación fue la dilatación sinusal, a la que se asoció prolapso valvular en algunos casos. Respecto a la VAB, la IAo se asocia a una aortopatía más severa con extensión a la raíz aórtica24,52,54 _{y se recomienda un} tratamiento quirúrgico más agresivo101_{; de hecho en nuestro estudio,} independientemente del grado de participación de la raíz en el fallo de coaptación de los velos, la IAo fue determinante en la toma de decisión sobre la extensión de la reparación, con mayor sustitución de raíz aórtica en los casos de IAo que en el resto de lesiones valvulares, tanto en VAT como en VAB. El procedimiento de elección en estos pacientes es la preservación valvular con corrección de la IAo, por lo que es necesario incluir en la reparación la sustitución de la raíz ligera o moderadamente dilatada. La posibilidad de conservar la válvula aórtica, sobretodo en los pacientes con VAB insuficiente, la mayoría de ellos jóvenes, evita las complicaciones relacionadas con las prótesis valvulares y la anticoagulación102_{, y debe intentarse siempre} que sea posible. En nuestra serie sólo pudimos preservar la válvula en un tercio de los pacientes con aneurismas de raíz e IAo y esperamos poder mejorar ese porcentaje a medida que aumente nuestra experiencia.

En cuanto a la cirugía sobre aorta ascendente, el aspecto más interesante fue la comparación entre cirugía convencional con sustitución por injerto vascular frente a aortoplastia reductora. La técnica de aortoplastiareduce el diámetro de la aorta ascendente pero deja “in situ” la aorta nativa y su eficacia reside en la disminución de la tensión de pared al disminuir el radio según la ley de LaPlace. La aortoplastia es una técnica con menor complejidad que se recomienda para pacientes con mayor riesgo y/o dilatación no severa de aorta, dado que acorta los tiempos quirúrgicos, de circulación extracorpórea e isquemia cardíaca y reduce la hemorragia postoperatoria y la morbimortalidad103,104_{. Sin embargo la aortoplastia en VAB ha sido} clásicamente desaconsejada en virtud de las alteraciones histológicas y moleculares de la capa media de la aorta, con riesgo de dilatación a medio plazo y rotura, y para algunos esta técnica tendría muy poca o ninguna indicación hoy en día105,106_{. A pesar de ello, estudios actuales} muestran que lejos de estar obsoleta, la aortoplastia de reducción se sigue empleando con buenos resultados y escasa progresión de la dilatación y de complicaciones aórticas a medio y largo plazo104,107-109_. Nuestro grupo ha empleado la aortoplastia como técnica válida que ha mostrado estabilidad a medio plazo con pocas complicaciones, técnica que usamos para pacientes con mayor perfil de riesgo y

aneurismas más pequeños limitados a la porción tubular. Según esto, los diámetros en caso de aortoplastia fueron significativamente menores, al igual que los índices en caso de VAT, con tendencia a la significación en VAB. No obstante, la aortoplastia se empleó mucho más en VAT que en VAB (56,5% frente a 26,2%), coincidiendo con un mayor riesgo quirúrgico en VAT, y fue la técnica de elección cuando la lesión aórtica se limitaba a la porción tubular (patrón II) y la lesión valvular era una EAo. Dentro de los pacientes con VAB, la ausencia de significación estadística con los diámetros ajustados a SC y con el patrón II de aortopatía (en el que en el 71% de los pacientes se sustituyó la aorta ascendente) indican una estrategia de nuevo más agresiva, con menor uso de aortoplastia incluso en aneurismas pequeños, reservando esta técnica para pacientes con mayor perfil de riesgo. Algunos autores han señalado la IAo como una lesión determinante de una mayor afectación aórtica, con alteración estructural de la pared y progresión rápida, en la que la aortoplastia debe ser evitada, tanto en VAT como en VAB101,108,110_{; dentro de la} VAB, los tipos 2, 1 I-D con IAo y la VAB lateral también han sido relacionados con peor pronóstico y requieren un tratamiento más agresivo que la simple reducción del diámetro aórtico101,111_{. En el} presente trabajo la IAo determinó una estrategia quirúrgica más

agresiva sobre la aorta ascendente, con mayor sustitución que aortoplastia tanto en VAT como en VAB. El fenotipo VAB, sin embargo, no influyó sobre la técnica quirúrgica.

En lo que respecta al arco aórtico, la cirugía conlleva mayor complejidad y un mayor riesgo, con necesidad de técnicas de parada circulatoria y protección cerebral. Si analizamos los pacientes con ⦰ arco ≧ 40 mm (lo que consideraríamos dilatación según la definición de aortopatía empleada en el estudio), entre el 30 y el 40% de pacientes tenía afectación de arco (hasta el 47,6% según índice en la VAT), pero sólo se actuó en el 28,7% de los casos, aunque hubo diferencia entre los pacientes con VAT y VAB, con un 21,1% de cirugía sobre arco en VAT frente a un 40,9% en VAB (p= 0,023). Estos datos indican en general una estrategia conservadora en la cirugía de arco pero de nuevo con diferencias, siendo el manejo sobre pacientes con VAB más agresivo. Por encima de 45 mm la cirugía fue mucho más agresiva en ambas cohortes, con un 53,9% de sustitución de arco en VAT y un 87,5% en VAB. En los pacientes con cirugía sobre arco aórtico las dimensiones del arco fueron significativamente mayores que en el resto y la afectación de arco por criterio de diámetro fue un predictor independiente de cirugía. En los pacientes con VAB el índice de arco y el euroscore logístico se relacionaron con cirugía sobre arco

aórtico, este último de forma negativa, es decir, un mayor escore de riesgo predijo menor probabilidad de cirugía en este segmento. A pesar de la asociación del fenotipo 1 D-NC y la VAB de apertura L con mayor afectación de arco, la morfología valvular no influyó en la decisión quirúrgica. Los procedimientos empleados, aunque sin diferencias entre VAT y VAB, se distribuyeron de forma diferente, con el remplazamiento de hemiarco en 2/3 de los pacientes con VAB, mientras que en VAT la distribución entre hemiarco y arco más o menos completo fue aproximadamente del 50%, en relación a una afectación más severa de arco, con mayor diámetro, en VAT. En resumen, aunque con una tendencia más proactiva hacia la cirugía de arco en VAB, la estrategia fue en general conservadora, orientada por tamaño y por criterios de riesgo quirúrgico mediante valoración individualizada de los casos. Algunos autores han descrito una incidencia de afectación de arco en VAB mucho mayor que la observada en nuestro estudio y preconizan cirugía de arco aórtico en la mayoría de los pacientes45 _{e incluso centros con gran volumen han} descrito ausencia de mayor riesgo en la cirugía de arco con respecto a la de aorta ascendente aislada112_{; nuestra postura en este sentido,} sin embargo, coincide con la opinión de otros82,106,113 _{de que hasta el} momento no existe evidencia suficiente para aconsejar un manejo

diferente en la aortopatía en base a la morfología valvular VAB con respecto a la VAT.