Clasificación de las lesiones de los ligamentos de la rodilla:

1. Grado I: se trata habitualmente de una rotura o de un estiramiento menor del ligamento con una laxitud detectable menor de 5mm.

2. Grado II: corresponde a una rotura parcial del ligamento (del 50 al 75%) con una laxitud detectable de 5 a 10mm.

3. Laxitudes aisladas: afectan a un plano

4. Laxitudes combinadas: afectan a más de un plano; se trata habitualmente de inestabilidad rotacional (p. ej., inestabilidad rotatoria anterolateral, rotatoria posterolateral y rotatoria posteromedial).

5. Luxaciones de la rodilla: se clasifican de acuerdo con el desplazamiento de la tibia en relación al fémur.47

5.1.1.1 Lesiones de rodilla: ligamentos cruzados

Se llama ligamento cruzado a cada una de las dos cuerdas que unen el hueso del fémur con el hueso de la tibia, en la profundidad de la articulación de la rodilla. El cruzado anterior comienza en la parte trasera del fémur y acaba en la parte delantera de la tibia. El cruzado posterior tiene una dirección contraria, es decir, comienza en la parte delantera del hueso femoral, y acaba en la parte trasera del tibial. En cambio, los ligamentos colaterales se disponen por fuera de la articulación

47

Eastman, A. Rosenbaum, D. Thal, E. (2010.) Manual Parkland de traumatología .Ed. Elsevier. 14va Edicion. Madrid, España.

107

El dolor de la rotura de un ligamento cruzado desaparece en días o semanas. Si no se trata adecuadamente, la inestabilidad residual provocará dolor, pero ya por roce de cartílagos o roturas meniscales.

La función de estas cuerdas es dar estabilidad a la rodilla, evitando que la pierna se mueva hacia delante o hacia atrás, cuando la sometemos a un esfuerzo.

Las lesiones de los ligamentos se llaman esguinces, y constituyen un desgarro de éstos. Pueden ser de alguna de sus fibras (rotura parcial) o de todas (rotura completa). La gravedad del esguince la indica el grado de movilidad anormal de la rodilla al explorarla.

El cruzado anterior es el que con más frecuencia se rompe, y se produce normalmente en los deportistas que sufren una torcedura, muchas veces por desplazar el cuerpo respecto a la pierna que está fija en el suelo: aterrizar de un salto, bloquearse un esquí, entrada fuerte de un contrario en el fútbol, etc.

El cruzado posterior se rompe menos a menudo, y es más frecuente por accidentes de tráfico, en los que la parte delantera del hueso tibial se golpea. La tibia se desplaza hacia atrás y rompe el cruzado que intenta frenar ese movimiento: por ejemplo, en impactos contra el parachoques del automóvil, o contra el salpicadero; o en caídas de moto.

Los desgarros se notan en el momento como un chasquido, seguido de dolor. Se puede tener la sensación de desencajamiento, aunque luego desaparece.

Es habitual que se produzca un derrame, al ser estructuras interiores de la articulación. El derrame del cruzado anterior aparece en las tres primeras horas, y suele ser importante.

108

Las roturas del cruzado posterior pueden provocar un hematoma en la zona del pliegue de la rodilla (hueco poplíteo). Si la rotura es escasa, no suele provocar la sensación de inestabilidad, es decir, de que la rodilla se mueve de forma anormal y no la controla, al andar.

En las roturas graves del cruzado anterior, esta sensación mejora hasta aparentemente desaparecer, pero cuando el paciente retorne a la actividad deportiva volverá a sentirla, definiéndola como si la rodilla se fuera hacia delante.

En las roturas graves del cruzado posterior, la sensación de inestabilidad es mucho más rara. El dolor de la rotura de un cruzado desaparece en días o semanas. Si no se trata adecuadamente, la inestabilidad residual provocará dolor, pero ya por roce de cartílagos o roturas meniscales.

Se debe realizar una exploración completa de ambas rodillas, para comparar los hallazgos y descartar otras lesiones asociadas. Si el derrame abomba mucho la rodilla, el líquido deberá extraerse. En el 95% de los casos de derrame que contiene sangre (el llamado hemartros), se encuentra una rotura de ligamento cruzado anterior.

Recién producida la lesión, la rodilla puede doler demasiado para permitir la exploración. En este caso, se puede anestesiar localmente la rodilla y proseguir la exploración, o bien inmovilizar la rodilla con una o dos bandas de yeso (férulas), durante unos 10 días aproximadamente, para que disminuya el dolor.

5.1.1.2 Lesiones de los ligamentos colaterales medial y lateral

En cerca del 40% de todas las lesiones graves de la rodilla está comprometido el ligamento colateral medial (LCM), con lo cual esta estructura es

109

la que se lesiona con mayor frecuencia en la rodilla. En mecanismo de la lesiones más habitual es la caída de un contrincante sobre la rodilla levemente flexionada del paciente, forzándola a adoptar a una posición en valgo. Los esguinces del LCM suelen producirse en forma aislada y la lesión típica se limita a los extremos proximal o distal del ligamento.

Las lesiones del ligamento colateral lateral son menos frecuentes, pero suelen ser más complicadas porque la cara lateral de la rodilla está compuesta por una serie de ligamentos y tendones.

La lesión de la cara lateral de la cara lateral de la rodilla puede comprometer el tracto iliotibial, el ligamento colateral lateral, al aparato del bíceps, el aparato poplíteo o el tendón del gastronemio lateral, mientras que la lesión de la cara medial de la rodilla solo compromete el ligamento colateral medial. Las lesiones del ligamento lateral suelen deberse a traumatismos externos sobre el lado medial o por hiperextensión. Las lesiones del ligamento lateral suelen clasificarse en grados I, II y III de acuerdo con la apertura del espacio articular durante las pruebas de esfuerzo comparada con la de la rodilla normal (0 a 5 mm = I; 6 a 10 = grado II: y mayor a 10 = grado III). Los grados II y III suelen representar las lesiones combinadas que pueden comprometer los ligamentos cruzados y los meniscos.

El paciente experimenta dolor intenso en la cara medial o lateral de la rodilla. La lesión más frecuente es la del ligamento medial. Las lesiones del ligamento colateral no producen edema en la articulación, pero la fase aguda típica se caracteriza por limitación de la flexión y la extensión de la rodilla. Después de una lesión del ligamento lateral suele observarse hemartrosis.

La prueba de tensión en valgo suele ser positiva (con mayor frecuencia es de grado I) si el paciente presenta lesión del ligamento colateral medial. Una prueba en varo sugiere lesión lateral importante. El fisioterapista debe comparar el

110

resultado de la prueba con el del lado sano y luego debe palpar el ligamento colateral lateral. Si este no puede palparse es probable que el paciente haya experimentado una lesión importante que compromete el tendón del poplíteo, el bíceps y otras estructuras en la cara lateral de la rodilla. Si hay lesión importante con defecto de alineación significativo en varo, la prueba de curvatura hacia abajo suele ser positiva. El desgarro completo del ligamento colateral lateral suele producir menos dolor que el esguince leve. El medico siempre debe solicitar radiografías sistemáticas para descartar una fractura.

El tratamiento agudo de las lesiones de grado I consiste en el principio PRICE (reposo, hielo, compresión y elevación). Muchos pacientes se benefician con ortesis especiales que contienen hielo y comprimen la articulación. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) reducen el dolor y el edema y son útiles durante 3 a 5 días. Luego comienza el proceso de rehabilitación activa, que pone énfasis en la recuperación de la fuerza, la amplitud de movimiento y la función neuromuscular. Las lesiones de grados I y II de la cara medial se tratan durante 6 semanas con una ortesis que permite la amplitud de movimiento completa.

El cirujano ortopedista debe evaluar las lesiones de mayor grado (II y III) de la cara lateral, a menudo con RM. Las lesiones laterales de grado III suelen necesitar corrección quirúrgica. La razón fundamental de este tratamiento es que las lesiones mayores (grados II y III) de los ligamentos de las caras lateral y medial de la rodilla combinadas con las lesiones de los ligamentos cruzados dejan una rodilla muy inestable si no se repara el ligamento cruzado anterior (estabilizador central de la articulación).

En ciertos casos el ligamento cruzado anterior se reconstruye y el ligamento colateral se controla con un dispositivo ortopédico. En otros casos se puede reparar la cara lateral junto con el ligamento cruzado anterior. Las lesiones de los ligamentos colaterales nunca deben tratarse con cirugía por considerarlas

111

generadoras de dolor en la rodilla si además hay un desgarro del ligamento cruzado anterior.

Los ejercicios de rehabilitación pueden comenzar tan pronto como el dolor lo permita, en general después de 2 a 4 días. El paciente debe evitar los ejercicios que aplican tensión en valgo. Cuando el deportista nada, debe evitar el estilo pecho.

Las lesiones del ligamento colateral de grados I y II suelen normalizarse en 6 a 12 semanas de las lesiones asociadas y, en consecuencia, estas suelen tardar más tiempo en cicatrizar. Excepto las lesiones importantes de los ligamentos laterales, el deportista suele reanudar la actividad deportiva sin problemas.48