Comentario general de las publicaciones del estudio Los estudios de base poblacional son los más adecuados para la

investigación de los factores de riesgo asociados a los subtipos focal y difuso de la enfermedad cerebrovascular de pequeño vaso. En este sentido, quiero resaltar la importancia que el registro Basicmar (47) ha tenido para llevar a cabo parte de la investigación de este trabajo de tesis doctoral. Como ya se ha mencionado previamente, uno de los factores a tener en cuenta en la valoración de los pacientes con enfermedad de pequeño vaso, fundamentalmente los de tipo isquémico, es que muchos de ellos se valoran en el servicio de urgencias desde donde tras el estudio neurovascular básico son dados de alta. El registro Basicmar (47) ha facilitado el estudio de todos los casos con ECV-PV que han acudido al hospital, donde han sido siempre valorados por un neurólogo y de los que se ha podido obtener un control a los tres meses. El registro Basicmar además también proporcionó una muestra control de pacientes que presentaron un cuadro clínico simulador de un ictus, que eran comparables tanto en edad, sexo como en los FRCV. También ha sido relevante poder disponer de muestras biológicas en la fase aguda, de la mayoría de estos pacientes y de todos los controles.

La investigación llevada a cabo demuestra que la elevación del recuento de monocitos plasmáticos, el tabaquismo y la dislipemia son factores que se asocian en los pacientes hipertensos a la forma isquémica de presentación de la ECV-PV, mientras que los niveles bajos de colesterol y triglicéridos en plasma se relacionan con la presencia de hemorragias de

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localización profunda.

El tabaquismo es un factor de riesgo vascular bien conocido en el ictus isquémico. A pesar que la asociación más fuerte entre el tabaquismo y el ictus isquémico se establece con el grupo aterotrombótico de gran vaso, nuestros hallazgos coinciden con otros estudios que también han mostrado relación entre el tabaquismo y la ECV-PV (106).

La relación del colesterol y triglicéridos con el riesgo de presentar un ictus isquémico o hemorrágico es diferente: mientras que el incremento en los niveles de ambos está en relación con el ictus isquémico (107), los niveles bajos de colesterol plasmático pueden aumentar el riesgo de ictus hemorrágico (108-112). Nuestros hallazgos confirman la relación de la dislipemia con la forma isquémica de la ECV-PV, mientras que los niveles plasmáticos de colesterol y triglicéridos obtenidos en la fase aguda son significativamente menores en la forma hemorrágica de presentación de la ECV-PV. Algunos estudios epidemiológicos han concluido que niveles bajos de colesterol total son un factor de riesgo para la hemorragia cerebral (108-112) y nuestro grupo ha demostrado que niveles bajos de colesterol y triglicéridos son predictores de mortalidad a los 30 días en pacientes con hemorragia cerebral supratentorial (113).

Sin embargo, el dato que de nuestro primer trabajo de investigación nos parece más relevante, es que el recuento de monocitos plasmáticos determinados en las primeras 24 horas después del ictus agudo fue más elevado en los pacientes con infarto lacunar que en los pacientes con

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hemorragia profunda. Tal y como conocemos por trabajos previamente publicados (74,75), aunque los monocitos pueden alcanzar el sistema nervioso central unas 4 horas después del ictus agudo (114), su máxima expresión en sangre aparece entre los 3 a 7 días después del ictus. Por lo tanto, la diferencia en el recuento monocitario parece relacionarse más con un estado pro inflamatorio pre-ictus en los IL que ser una consecuencia del mismo. En la actualidad, la aterosclerosis se considera de modo generalizado como una patología inflamatoria producida por un mecanismo de “respuesta a la lesión” (79). Se han identificado una serie de estímulos como factores que provocan una lesión endotelial inicial que lleva a una cascada de episodios que comportan un depósito de lípidos y la migración de las células inflamatorias hacia el espacio de la subíntima de los vasos sanguíneos. En relación a las células inflamatorias que intervienen en el proceso de aterogénesis, los neutrófilos no participan prácticamente en ninguna fase del mismo (115), mientras que en todas las fases de la enfermedad, la respuesta está mediada por monocitos que derivan de los macrófagos y subtipos específicos de linfocitos T (116,117). Determinadas localizaciones a nivel de la vasculatura arterial, como el origen de las arterias perforantes, condicionan alteraciones en el flujo sanguíneo, que incluyen disminución del estrés de cizalladura y aumento de la turbulencia (118). En el endotelio de estas localizaciones, se producen moléculas específicas como selectinas y moléculas de adhesión intercelular, encargadas de la adherencia, migración y acumulación de los monocitos, y las células T dentro de la luz arterial.

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En modelos experimentales de isquemia, se ha observado que los monocitos pueden promover la inflamación, aunque también son capaces de contribuir para resolverla (119,120). Esto se puede explicar porque los monocitos son una población heterogénea con fenotipos proinflamatorios o antiinflamatorios dependiendo tanto de su estado de diferenciación como del mecanismo que los ha activado (121). Sin embargo, Urra y colaboradores (122) demuestran que el subtipo predominante de monocitos ejerce un efecto perjudicial en el ictus a través de su efecto proinflamatorio.

Así, existe una creciente evidencia a cerca de la contribución que la inflamación crónica ejerce en el desarrollo y consecuencias de la enfermedad cardiovascular (79). Numerosos estudios prospectivos han demostrado asociación entre biomarcadores séricos de inflamación como la proteina C reactiva (PCR), la interleukina-6 (IL-6), y el fibrinógeno con el infarto de miocardio, el ictus, la muerte de origen cardiovascular y la enfermedad arterial periférica (123-126). Sin embargo, existe menor información acerca de la relación entre la inflamación y la ECV-PV (127). En este sentido, algunos estudios han demostrado evidencia de actividad inflamatoria y disfunción endotelial en pacientes con infartos lacunares y LK respectivamente (128,129). Además, se ha mostrado también asociación entre niveles elevados de PCR con la presencia y progresión de la LK en una muestra poblacional de individuos europeos que no presentaban demencia (130). También fue encontrada una asociación entre niveles elevados de PCR y de IL-6 y la presencia de infartos lacunares silentes en una población japonesa (131). A

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pesar que estos estudios apoyan la existencia de un vínculo entre diferentes marcadores de inflamación y la patogénesis de la ECV-PV, lo que no queda bien aclarado es si la ECV-PV es directa y causalmente influenciada por los marcadores de inflamación, si es ella misma la que induce la síntesis de moléculas inflamatorias, o si participan ambos mecanismos.

Por otro lado, este trabajo de tesis doctoral, demuestra en nuestro segundo estudio de investigación, que los niveles de beta-amiloide1-40 se

relacionan de forma independiente con la forma difusa de ECV-PV. Estos resultados son consistentes con el papel que el péptido beta-amiloide1-40 tiene

en el mecanismo de disfunción endotelial.

Los resultados obtenidos en nuestra investigación apoyan que la disfunción endotelial tiene un papel determinante en los mecanismos fisiopatológicos de la forma EPV-difusa.

Numerosos datos indican que la disfunción endotelial está implicada en la patogénesis de la ECV-PV (58,132-135). Existen varias técnicas para evaluar la función endotelial. Un primer grupo incluye las que valoran de forma dinámica la autorregulación cerebral a través de la medición de los cambios en el flujo sanguíneo cerebral en respuesta a estímulos vasodilatadores como son la hipercapnia, la infusión de acetazolamida o la infusión de L-arginina. Los cambios en el flujo sanguíneo cerebral se han estudiado fundamentalmente, mediante estudios tomográficos con inhalación de xenón (136), estudios de RM funcional (137) y con doppler transcraneal. En un segundo grupo se incluyen los estudios de función endotelial periférica, valorados en la arteria

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braquial.

La vasodilatación dependiente del endotelio (VDE) medida con eco- duplex a nivel de la arteria braquial (138), evalua la respuesta vasodilatadora de la arteria braquial que se produce como consecuencia de la síntesis endógena de ON (óxido nítrico) en el endotelio vascular, utilizando como estímulo desencadenante la hiperemia. Los factores de riesgo vascular pueden afectar tanto al endotelio vascular como a la capa de células musculares lisas (139). De esta manera, cuando se afecta la capa de células musculares lisas, disminuye la respuesta vasodilatadora al ON tanto endógeno como exógeno. Es decir, la VDE refleja la alteración del endotelio vascular y la vasodilatación independiente del endotelio vascular (VIE) la de la capa de células musculares. La VDE tiene un valor predictivo en la recurrencia de eventos cardíacos y también se ha asociado con el pronóstico del infarto agudo de miocardio (140-142). A nivel cerebral, la importancia de la función endotelial en la ECV- PV ha sido demostrada en pacientes con CADASIL (arteriopatía autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía)(143). Los enfermos con CADASIL mostraron alteración de la VDE (143).

Se ha estudiado la función del endotelio vascular en pacientes con IL, el 40% de los cuales además presentaban ateroesclerosis intracraneal, comparada con la de un grupo control de pacientes hipertensos (144). Los pacientes con IL presentan disminución de la vasodilatación en respuesta a la hiperemia, especialmente en el subgrupo de IL múltiples sin ateroesclerosis intracraneal, mientras que no muestran cambios en la VIE en respuesta a la

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administración exógena de ON. La importancia de este estudio radica en la valoración que se realiza tanto de la VDE como de la VIE, que permite discriminar entre la afectación puramente del endotelio de la afectación de la capa de células musculares lisas. Estos hallazgos dan soporte al papel patogénico de la disfunción endotelial en la ECV-PV.

Sin embargo, un trabajo publicado previamente no encontró diferencias en el test de VDE entre el grupo de IL y un grupo de sujetos con similares factores de riesgo vascular, aunque si con el grupo control sano. Este estudio utilizó la reactividad a la L-arginina como estímulo vasodilatador, de manera que valoró la velocidad media en ambas ACMs en situación basal, durante la infusión de L-arginina y 15 minutos después de la infusión. En cualquier caso podemos afirmar que estos resultados apoyan la existencia de disfunción del endotelio en el grupo de IL y de individuos con similares factores de riesgo vascular, aunque no encuentran diferencias entre ambos, pudiendo explicarse porque en éste no se valoró la VIE (145).

Una revisión publicada recientemente que incluyó 974 pacientes de un total de 16 publicaciones sobre el estudio de la función endotelial en los pacientes con IL, concluyó que la disfunción endotelial está presente en los enfermos con IL, aunque podría simplemente reflejar la exposición a los factores de riesgo y al hecho de sufrir un ictus. Así pues, de los estudios publicados no puede confirmarse que la disfunción endotelial sea un hallazgo específico del IL (146).

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a una diferente clasificación de los pacientes con mecanismos fisiopatológicos distintos. Además es importante que los estudios de función endotelial puedan valorar tanto la VDE como la VIE para discriminar entre afectación exclusivamente del endotelio vascular o de la capa muscular.

Con todo ello, la existencia de un mecanismo de disfunción del endotelio de la microvasculatura cerebral parece tomar solidez. Otro aspecto a discutir es cuáles son o pueden ser los estímulos responsables de este daño. En este escenario debemos considerar el papel que puede ejercer el péptido beta-amiloide, aunque los mecanismos exactos por los que la PPA y el péptido beta-amiloide ejercen sus efectos patogénicos no están bien aclarados. Varios estudios sugieren que la sobreexpresión de PPA y por tanto el acúmulo de péptido beta-amiloide ejerce un efecto dañino sobre la función de la circulación cerebral (94,95). Los hallazgos de estos estudios (94) sugieren que las alteraciones en la función cerebrovascular por sobreexpresión de PPA están mediadas por la producción de especies reactivas de oxígeno (ERO o ROS). La administración de péptido amiloide1-40 y no la de péptido

amiloide1-42, en el córtex de ratones no transgénicos disminuye el flujo

sanguíneo cerebral y reduce el incremento de flujo sanguíneo cerebral producido por factores vasodilatadores dependientes del endotelio (90). Estos efectos se revierten con el tratamiento con superóxido-dismutasa u otros atrapadores de radicales superóxido y se neutralizan también con el cambio del residuo metionina en la posición 35 por norleucina. Esta modificación previene que el péptido beta-amiloide1-40 genere radicales libres (96). Además

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estos estudios experimentales, han observado que el beta-amiloide1-40

disminuye la respuesta a diferentes estímulos vasodilatadores como son la acetilcolina, la bradicinina y A23187, lo que sugiere que este péptido produce un fallo global de la vasodilatación dependiente del endotelio, más que una alteración de un receptor específico o del mecanismo vasodilatador (90). Estos hallazgos sugieren que la proteína beta-amiloide 1-40, pero no la

del péptido beta-amiloide1-42,, media la disfunción del endotelio

cerebrovascular inducido por la sobreexpresión de PPA a través de la producción de ROS (90).

Los trabajos clínicos publicados hasta el momento actual, aunque apoyan la asociación entre el péptido beta-amiloide y la enfermedad cerebrovascular de pequeño vaso, no permiten aclarar si la relación es causal o simplemente consecuencia de la enfermedad cerebrovascular (97-99). El péptido beta-amiloide1-40 podría tener efecto directo sobre el endotelio de la

microvasculatura cerebral (97,98) o ser puramente un biomarcador del daño endotelial (99). En este sentido, nuestro estudio demuestra una asociación independiente entre el péptido beta amiloide1-40 y la forma difusa de la ECV-

PV. Considerando el mecanismo de disfunción endotelial que puede ejercer el péptido beta-amiloide1-40, podría atribuirse al mismo un potencial efecto

causal.

La disfunción endotelial puede condicionar un incremento en la permeabilidad de la BHE (58). Wardlaw et al han propuesto que la liberación de componentes del plasma a la pared arterial y al parénquima cerebral

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circundante produce lesión en ambas localizaciones, y ésta se traduce en la conocida LK (58,135). Estudios inmunohistoquímicos han encontrado extravasación de proteínas en sujetos con rotura de la BHE (147). Así, el incremento del ratio albúmina en LCR/albúmina en el suero, se considera marcador de rotura de la BHE (148,149). Recientemente se ha utilizado la RM con contraste para estudiar los efectos de la alteración de la permeabilidad de la BHE (150-153). Un estudio reciente demostró aumento de la permeabilidad en la sustancia blanca en pacientes con infarto lacunar comparándolos con pacientes con infartos corticales. Para el estudio se utilizó la RM que examinó los cambios de señal en la sustancia gris, blanca y en el LCR 30 minutos después de la infusión de gadolinio. La sustancia blanca drena a través de los espacios intersticiales al LCR, por tanto el aumento de señal encontrado en LCR en el grupo lacunar comparado con el grupo de infartos corticales, demostraba de forma indirecta la pérdida de integridad de la BHE en los pacientes con ECV-PV (153). Sin embargo, si el incremento en la permeabilidad de la BHE jugara un papel causal en la patogenia de pacientes con ECV-PV, deberíamos esperar encontrar alteraciones en la permeabilidad tanto en las áreas de LK como en la sustancia blanca aparentemente normal. Esta hipótesis generada fue resuelta en un estudio muy reciente del mismo grupo, que demostró alteraciones en la permeabilidad de la BHE en el grupo de ECV-PV en la sustancia blanca aparentemente normal, siendo la LK un factor predictor independiente (154).

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las primeras 24 horas después del ictus agudo es significativamente más elevado en los pacientes hipertensos con infarto lacunar que en los pacientes con hemorragia profunda. El incremento de monocitos plasmáticos podría reflejar un estado inflamatorio en relación con la oclusión de los vasos arteriales de pequeño calibre. Por otro lado el péptido beta-amiloide1-40 se

asocia de forma independiente a la forma difusa de la ECV-PV. El papel de este péptido en la producción de disfunción del endotelio vascular, apoya este mecanismo en la fisiopatología del subtipo de ECV-PV difusa.