LAS COMPAÑÍAS DE MEDICINA PREPAGADA

Luego de verificar la puerta que abre el Artículo 19 del Decreto 806 de 1998, en concordancia con el artículo 48 Constitucional sobre la prestación de los servicios de salud por parte de los particulares, es pertinente continuar con el estudio de los entes privados autorizados por la legislación para la prestación de los mismos. El presente capitulo, hará referencia a las Empresas de Medicina Prepagada, la legislación que las rige y su conformación.

Ahora bien, en atención a que la Medicina Prepagada hace parte del Sistema Integral de Seguridad Social en Salud, y las normas en mención, se debe definir la Medicina Prepagada. Para ello, debemos de acudir a lo establecido por los Decretos 1570 de 1993 y 1486 de 1994 que definen claramente lo que debemos entender por Medicina Prepagada así:

"Medicina prepagada. El sistema organizado y establecido por

entidades autorizadas conforme el presente Decreto, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado.

No se consideran como entidades de prepago aquellas que se limitan a otorgar descuentos sobre el costo de la utilización de los servicios

de salud, que debe ser asumido por parte de un grupo de usuarios"”

(Subraya y negrilla fuera del Texto Original)

En ese orden de ideas, es pertinente verificar y estructurar cada uno de los elementos constitutivos del Sistema de Medicina Prepagada:

A. Sistema Organizado

Es decir, un conjunto de entidades, normas, participantes (afiliados, beneficiarios, etc.) y hasta el Estado mismo, a través de autoridades y entidades prestadoras de los servicios; Entendido todo como un cúmulo de integrantes que son quienes participan de manera activa o pasiva dentro del sistema. Todos ellos se encuentran armónicamente organizados, de tal manera que cada uno cumple con unos parámetros previamente establecidos (en algunas ocasiones por la misma normatividad aplicable al caso), y a los cuales se les otorgan Derechos y Obligaciones, que deben desempeñar dentro del “movimiento” del sistema mismo. B. Entidades autorizadas (...)

Son todas aquellas entidades que pueden (según la ley) prestar los servicios de salud; que tengan como objeto la atención médica directa o indirecta; y que deberán cumplir con los requisitos y con la normatividad colombiana que se exige para estos eventos. Estas entidades deberán encargarse de celebrar los contratos de medicina prepagada con los particulares, así como de asegurar el cumplimiento de sus obligaciones (como la prestación del servicio médico). Así mismo, estarán encargadas de captar los recursos (primas) que se causen en la relación contractual.

C. Servicios incluidos en un plan de salud preestablecido

Este elemento tiene relación con el acuerdo de voluntades, el cual le da origen a la relación contractual. Cada contrato suscrito entre la entidad y un particular que pretenda utilizar los servicios que esta ofrece, deberá suscribir con la mima un con contrato (de Medicina Prepagada) en el cual se establezcan claramente cuales son los servicios que se le ofrecen al tomador del mismo; en otras palabras, se establecen los derechos y obligaciones de las partes.

D. Precio regular previamente acordado

El precio. Al igual que en cualquier tipo de contrato, las partes deberán previamente acordar el valor que tendrá el mismo, valor que deberá cancelar el contratante. A éste se le conoce con el nombre de prima.

Así bien, la normatividad colombiana, luego de tratar de determinar el significado y alcance del sistema de Medicina prepagada, da una serie de conceptos orientadores sobre las partes, los cuales pretenden determinar los linderos del contrato de Medicina Prepagada:

A. Usuario, Beneficiario o Afiliado: Tanto en el Decreto 800 de 1992 y 1570 de 1993, el legislador dio una definición de esta parte del contrato, cometiendo el craso error de definirlas como si se trataran de una misma persona. Así bien, se entiende por Usuario, Beneficiario o Afiliado, a aquella persona natural que tiene derecho a que la empresa de Medicina Prepagada (o quien cumpla con dichas funciones) le preste los servicios contratados por aquella. En otras palabras, el Usuario (beneficiario o afiliado) es aquella persona quien requiere y recibe los servicios médicos que presta (directa o indirectamente) la Empresa de Medicina Prepagada.

B. Entidad Adscrita: Los Decretos 800 de 1992 y 1570 de 1993, dan el concepto

de Entidad Adscrita, entendida como aquella institución que presta los servicios de salud a los cuales se comprometen las empresas de Medicina Prepagada, en cualquiera de las modalidades, ofreciendo atención medica, quirúrgica o científica. Es importante precisar que entre la Entidad Adscrita y la Empresa de

Medicina Prepagada existe un vinculo contractual en virtud del cual, la Entidad Adscrita se compromete a prestar todos los servicios contratados a los usuarios (beneficiarios o afiliados) que se encuentren vinculados con la Entidad de Medicina Prepagada; como por ejemplo en el caso de la IPS y la EMP.

Los artículos 13 y 6 de los decretos 800/92 y 1570/93 respectivamente, definen claramente las modalidades a las cuales se pueden someter los servicios médicos prestados por las Entidades Adscritas:

“Artículo 13. SERVICIOS DE MEDICINA PREPAGADA. La

Superintendencia Nacional de Salud clasificará como contratos de Medicina Prepagada y se tendrán como tales para todos los efectos legales, a aquellos que contemplen uno o más de los siguientes servicios:

2. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

2. Consulta externa, general y especializada, en medicina diagnóstica y terapéutica. 2. Hospitalización. 2. Urgencias. 2. Cirugía. 2. Exámenes diagnósticos. 2. Odontología.

PARÁGRAFO. Las Empresas de Medicina Prepagada, podrán prestar los servicios:

a. En forma directa.

b. A través de profesionales de la salud o instituciones de salud adscritos.

c. A libre elección del usuario.

Articulo 6o. SERVICIO DE MEDICINA PREPAGADA.

1. Clases de servicios. La Superintendencia Nacional de Salud

calificará como contratos de medicina prepagada y se tendrán

como tales para todos los efectos legales, aquellos con

contemplen uno o más de los servicios de: (1) promoción de la salud y prevención de la enfermedad;(2) consulta externa, general y especializada, en medicina diagnóstica y terapéutica; (3) hospitalización; (4) urgencias; (5) cirugía; (6) exámenes diagnósticos y (7) odontología.

Medicina Prepagada, podrán prestar los servicios (1) en forma

directa; (2) a través de profesionales de la salud o

instituciones de salud adscritas o (3) a través de la libre

elección por parte del usuario.” (Subraya y negrilla fuera del Texto

Original)

C. Profesional Inscrito: “Persona natural acreditada conforme con la Ley, para ejercer cualquiera de las profesiones relacionadas con la salud y la medicina, en todas sus diferentes modalidades y especialidades, a través de la cual los usuarios reciben la atención a cuya gestión se comprometen las entidades a que se refiere el presente contrato”. Esta definición, se puede extraer del texto del Decreto 800 de 1992 o 1570 de 1993, pues en ambas normas se encuentran de manera idéntica.

Claramente se puede establecer, que los mencionados decretos, permiten que los servicios de salud no solo sean prestados por las entidades adscritas a las empresas de medicina prepagada, sino que de igual forma, estos servicios los suministren profesionales de la salud, debidamente acreditados por la ley para ejercer su profesión (médicos, enfermeros, etc.), así bien, es deber de la entidades de medicina prepagada, solicitar al profesional la correspondiente licencia para el ejercicio de su profesión, en la especialidad indicada.

D. Contratante: Como bien la palabra lo indica, es aquel que suscribe el contrato

con la empresa de Medicina Prepagada. Sin embargo, se debe entender que quien suscribe el contrato podrá tratarse de una persona natural o jurídica; y así mismo, los servicios contratados podrán ser para si o para terceros (como lo seria en el caso de las personas jurídicas que contratan los servicios médicos de una empresa de Medicina Prepagada, para que cubra las necesidades de quienes laboran en ella).

De igual manera, nada excluye que los servicios contratados no solo sean para unos u otros, sino por el contrario, los servicios contratados podrán tomarse, tanto para el contratante como para terceros: este evento se puede encontrar en las familias, en las cuales el padre o madre, suscriben un contrato de Medicina Prepagada para cubrir sus necesidades, y las de sus hijos o su núcleo familiar. E. Contrato de Servicios: Se trata del documento que suscriben las partes del

mismo (entiéndase Empresa de medicina Prepagada y Contratante), en el cual se incorporan los derechos y obligaciones de cada una de las partes, en el desarrollo “de la gestión de los servicios”. Este documento constituye el plan de servicios, por ello dentro del mismo es en donde las partes deberán pactar la prima, las exclusiones, los beneficios, los servicios y todo aquello que complemente el objeto del contrato, de tal manera que los servicios queden estipulados previamente, como lo indica la definición de Medicina Prepagada. Ahora bien, una vez se han precisado los conceptos necesarios sobre medicina

Prepagada, se revisaran ahora las características propias de la empresas de Medicina Prepagada en sí mismas, como la Constitución, funcionamiento, inhabilidades e incompatibilidades, inspección y vigilancia de las Entidades de Medicina Prepagada, Régimen patrimonial, entre otros.