Una revisión exhaustiva de las recomendaciones sobre diagnóstico de FM de las principales GPC de FM, identificó únicamente tres guías de calidad procedentes de Canadá, Alemania e Israel (Fitzcharles 2013).
Estas guías fueron publicadas en el año 2012 (Canadá y Alemania) y 2013 (Israel), por tanto, con posterioridad a los criterios ACR 2010 y ACR 2010 modificados.
Respecto a la clasificación, las tres guías definieron el síndrome de FM mediante los criterios de clasificación de la ACR 1990. La GPC canadiense define el síndrome de FM como un constructo clínico caracterizado por la presencia de dolor y otros síntomas que no pueden ser explicados por otras enfermedades. La guía alemana lo clasifica como un síndrome somático fun-
cional, que se define por una agrupación (cluster) típica de síntomas y la exclusión de una enfermedad somática (por ejemplo, endocrinológica o in- flamatoria), que explicaría suficientemente los síntomas. Los términos «sín- drome de FM», «trastorno doloroso somatomorfo» y «depresión (encubier- ta)» no son intercambiables, ya que no todos los pacientes con FM cumplen criterios de un trastorno de dolor somatomorfo o de una depresión (encu- bierta). La guía israelí clasifica la FM como un síndrome central de hiper- sensibilidad. Tanto las GPC de Canadá y Alemania conciben a la FM como un trastorno continuo (continuum) similar a otras enfermedades tales como la diabetes, en lugar de un trastorno discreto, que podría estar presente o ausente en un punto de tiempo particular. La prevalencia de FM depende de los puntos de corte utilizados en las definiciones dadas de enfermedad/ trastorno, pero se reconoce que la FM es una condición fluctuante donde los síntomas se intensifican y menguan a lo largo del tiempo.
Con respecto a las pruebas diagnósticas recomendadas por las GPC, todas ellas coinciden en que no existen pruebas de laboratorio ni biomarca- dores disponibles para el diagnóstico de la FM. En consecuencia, la base del diagnóstico sigue siendo la historia clínica junto con la evaluación física y pruebas de laboratorio básicas para descartar otras patologías. En la Tabla 10 se comparan las respectivas propuestas de las GPC. La guía de Canadá recomienda utilizar los criterios ACR 2010 para validar el diagnóstico de FM, mientras que la guía alemana recomienda el uso de los criterios ACR 1990 o ACR 2010 modificados o bien los criterios AWMH (Association of the Medical Scientific Societies, unos criterios específicos utilizados en Ale- mania similares a los de la ACR 2010 que se propusieron como alternativa a los ACR 1990). Por el contrario, la guía de Israel no hace ninguna reco- mendación específica entre el uso de la ACR 1990 y ACR 2010. La guía alemana recomienda también el uso del Fibromyalgia Survey Questionnaire (FSQ) para evaluar la presencia y gravedad de los síntomas. Este cuestiona- rio ha sido validado al español (Monterde 2004) (Anexo 8).
Tanto la guía de Canadá como la de Alemania establecen que, para una mayoría de los pacientes, el diagnóstico puede establecerse en el nivel de la Atención Primaria, debiéndose limitar la participación del nivel de la atención especializada (reumatología, neurología o endocrinología) para si- tuaciones donde exista una razonable sospecha de otras patologías que pue- dan confundirse con FM o bien cuando el tratamiento presenta desafíos particulares. En este sentido, las tres guías enfatizan que el diagnóstico de FM puede coexistir con otras patologías somáticas o trastornos mentales, por lo que recomiendan la evaluación activa de síntomas de ansiedad y de- presión como parte de la evaluación inicial (guía de Israel), o el cribado de trastornos mentales y su remisión a especialista en caso positivo o de afron- tamiento maladaptativo (maladaptive coping) (guía de Canadá).
Tabla 10. Comparación de las distintas GPC sobre fibromialgia
Canadá Alemania Israel
Historia de una agrupación típica de síntomas
Dolor corporal difuso que ha estado presente durante al menos 3 meses, con síntomas de fatiga, trastornos del sueño, cambios cognitivos, trastornos del estado de ánimo y otros síntomas somáticos en un grado variable.
Dolor crónico generalizado así como también fatiga (física y/o mental) y problemas del sueño o sueño no reparador.
Presencia de dolor muscular, articular, de tejido conectivo, en varias zonas de las extremidades superiores e inferiores, cuello, hombros y zonas alta y baja de la espalda Síntomas típicos de alteraciones del sueño, dificultades para dormirse, frecuentes despertares nocturnos, patrones del sueño alterados y sueño no reparador
Quejas de fatiga crónica durante el día
Dificultades para concentrarse y de la memoria.
Exclusión Otras enfermedades que puedan explicar los síntomas.
Enfermedad somática que pueda explicar en grado suficiente los síntomas; el diagnóstico de un trastorno mental no excluye el diagnóstico de FM.
Se han descartado otras alteraciones que puedan explicar los síntomas La FM se desarrolla de forma conjunta con otras alteraciones, ya sean somáticas, inflamatorias, psiquiátricas o de otro tipo. Métodos recomendados para la exclusión de una enfermedad somática
Exploración física completa Recuento total de sangre, velocidad de sedimentación eritrocitaria, proteína C reactiva, creatin-fosfocinasa, y hormona estimulante de la tiroides.
Historia de los tratamientos farmacológicos tomados Examen físico completo Recuento total de sangre, proteína C reactiva, calico sérico, creatin-fosfocinasa, y hormona estimulante de la tiroides.
Examen físico completo Recuento total de sangre, pruebas de la función renal (creatinina y urea), calico sérico y niveles de fósforo, pruebas de función hepática, creatin-fosfocinasa, velocidad de sedimentación eritrocitaria, proteína C reactiva, hormona estimulante de la tiroides y vitamina D. Pruebas adicionales Cualquier prueba de laboratorio o de imagen adicional dependerá de la evaluación física de un paciente individual que sugiera la posibilidad de alguna otra patología médica.
Solo en el caso de indicios clínicos que apunten hacia una enfermedad somática.
Queda a criterio del médico la realización de pruebas, en función de la presencia de indicios clínicos que apunten hacia una enfermedad somática (umbral bajo para pruebas serológicas, como por ejemplo, anticuerpos antinucleares y factor reumatoide).
Tabla 10. Comparación de las distintas GPC sobre fibromialgia (continuación)
Canadá Alemania Israel
Evaluación de puntos dolorosos
No es necesario la exploración de puntos dolorosos específicos, pero sí debe hacerse una exploración de la presencia de sensibilidad generalizada de partes blandas. Facultativo. No se requiere documentar el número de puntos dolorosos; no obstante, se recomienda la evaluación de sensibilidad generalizada como parte del examen físico.
Cribado de trastornos mentales
Es de esperar que tres cuartas partes de las personas con FM presenten algún trastorno mental.
Recomendado. Recomendado.
Criterios diagnósticos
Criterios diagnósticos del American College of Rheumatology (ACR) del 2010. Criterios de clasificación de la ACR 1990 o criterios diagnósticos modificados de la ACR 2010 Criterios AWMF.
Diagnóstico clínico basado en la evaluación mencionada antes.
Fuente: Fitzcharles 2013