COMPARACION DE LAS TECNICAS.

La selección de la técnica de investigación de accidentes depende de varios elementos; el principal de ellos incluye las características de interrelación y complejidad de los factores de riesgo del sistema analizado. Sin embargo, existen otros factores como la disponibilidad de recursos, incluyendo el tiempo, metodología de investigación y programación, sector en el que ocurre el suceso investigado, calificación de los investigadores.

De acuerdo con la interrelación de los factores y la complejidad del sistema analizado, se muestran las técnicas sugeridas de acuerdo con en la figura 10.

Figura 10 Selección de modelos de análisis de accidentes en función de la complejidad e interacción de factores. Tomado de Arévalo Carlos, 2017, Metodología y técnicas analíticas para

38 La tabla 4 presenta un resumen de técnicas utilizadas para el análisis de causas de accidentes, así como su aplicación . Para el caso particular de análisis de causa raíz se observa que existen varias técnicas recomendadas entre ellas cinco porque, Pareto, FMEA, Change, Baryver análisis. La técnica de redes bayesianas encuentra causas razonables.

Los cuadros rojos indican deficiencia en la aplicación de la técnica para conseguir los objetivos de la columna izquierda, mientras los verdes representan resultados cualitativos.

39 5 por que C E D F T A ETA PA R E T O S T E P F M E A S to ry t ell in g C H A N G E B ar iy er a na ly sis B O W T IE K -T CRT AR C A ID CA T W O E T R IZ T R IZ R P R B aye sia n n etwor k M O R T Provee resultados cuantitativos Explora causas razonables

Localiza causas raíz especificas

Se focaliza en soluciones Genera acciones correctivas/ preventivas Determina causas raíz y prioridades de estrategias Refleja el trabajo de la mente humana en resultados de evaluación Identifica personas responsables de acciones correctivas Estructura fácil y aplicable Direcciona temas simples Adopta aproximación atomística Herramienta teórica Procesos sistemáticos Resuelve problemas estructuradlos Fácil de entender

Tabla 4 Resumen de técnicas para análisis de causa raíz de accidentes. Tomado de Tuba Kecesi, Ozcan Arsla, 2017, SHARE technique: a novel approach to root cause analysis of ship accidents. Safety science 96. 1-21.

40 5.4. MODELO DE ANALISIS DE CAUSA RAIZ DE ACCIDENTES.

Para realizar el análisis de causa raíz de accidentes se debe plantear en primer lugar un modelo conceptual del accidente, después identificar los factores que inciden y coadyuvan a la materialización del mismo así como sus relaciones y finalmente establecer un método para realizar el análisis.

5.4.1. Modelo de accidentes de tránsito.

De acuerdo con los modelos presentados anteriormente, y el documento Dream 3.0, se plantea un modelo de accidente para describir la dinámica del mismo, basándose en los eventos que determinan y concurren con la ocurrencia de los accidentes.

Según Girard, todos los accidentes pueden describirse a partir de cuatro etapas;

• Fase de conducción: no hay demandas especiales sobre el conductor. La conducción es normal. Hay un balance entre las demandas sobre el sistema uy su capacidad de respuesta.

• Fase de discontinuidad: la continuidad se interrumpe por un evento inesperado y la demanda sobre el sistema excede su capacidad de respuesta.

• Fase de emergencia: el tiempo y la distancia entre la discontinuidad y el impacto , el tiempo disponible para que los componentes del sistema respondan al incremento súbito en la demanda.

• Fase de choque o colisión.

El proceso de respuesta del conductor involucra características cognitivas, de observación, interpretación y planeación. Existen otros factores como la desatención.

Según DREAM 3.0 existen los fenómenos o eventos observables en el momento del accidente, denominados fenotipos,(acciones humanas y eventos del sistema) y que tienen que ver con tiempo, velocidad, distancia, objeto, dirección, fuerza, y otros denominados genotipos o factores coadyuvantes (humanos como fallas en interpretación, observación y planeamiento y otros factores más generales temporales o permanentes como desatención, así como factores del vehículo y la vía y organizacionales como mantenimiento, diseño, logística), que incluyen factores o eventos en un blunt end (los frenos del vehículo fallan) que están relacionados con hombre vehículo, organización, vía, y en el Sharp en (el conductor no ve la luz roja del semáforo), con los mismos factores y que están en la proximidad del accidente. Entre ellos existen las condiciones de falla latentes, que contribuyen al accidente. Los eventos de blunt end y Sharp end están espaciados en el tiempo y espacio. Este modelo no es secuencial ni jerárquico sino en forma de red. Esto se observa en la figura 11.

41 Figura 11 Representación gráfica del modelo de accidente, basado en Dream 3.0 versión

2008.

Desde el punto de vista teórico se refleja en cómo se definen los factores contribuyentes en el esquema de clasificación, y como se relacionan entre ellos.

El esquema de clasificación incluye factores observables en el momento del accidente (fenotipos) y factores contribuyentes al mismo (genotipos).

Los fenotipos pueden ser vistos como la causa inmediata o próxima.

Los enlaces entre fenotipos y genotipos indican la forma en que interactúan entre ellos. Los fenotipos son los puntos finales en la cadena de causalidad. Cuando los genotipos actúan como enlaces, se pueden deducir cadenas enteras de causas consecuencias. Al comenzar con un fenotipo al final de la cadena de causas, se puede hacer el análisis hacia atrás hasta que no existan más genotipos o factores significativos. El uso de enlaces debe estar soportado por la información.

Un genotipo general puede llevar a otro genotipo general. Los genotipos contribuyen no determinan los fenotipos.

Los diferentes vehículo comparten la misma vía con las mismas reglas. Las causas inmediatas son coadyuvadas por las causas raíz a diferentes niveles.

Factores particulares de una empresa de transporte que influyen en las causas próximas. Para cada vehículo participante en el accidente se selecciona un solo fenotipo.

42 En el modelo propuesto, los fenotipos corresponden a la causa próxima del accidente, mientras los genotipos son una aproximación a la causa raíz de este. El fenotipo se debe buscar en la fase de discontinuidad.

Fenotipos Fenotipos específicos

Tiempo Acción prematura, acción tardía, inacción

Velocidad Velocidad muy alta, velocidad muy baja

Distancia Distancia muy próxima

Dirección Dirección equivocada

Fuerza Demasiada fuerza, fuerza insuficiente

Objeto Objeto adyacente

Tabla 5 Fenotipos y fenotipos específicos de DREAM 3.0-

Los genotipos relacionados en proximidad al fenotipo se acercan a la causa próxima, mientras que a medida que se avanza en la cadena de genotipos, el análisis se dirige hacia la causa raíz.

5.4.2. Identificación de factores, representación y relaciones.

Partiendo de los conceptos presentados en el modelo DREAM 3.0, una vez identificados los factores que pueden incidir en los accidentes de tránsito, se debe establecer una relación entre ellos (genotipos) y la causa próxima (fenotipos), así como entre los mismos genotipos.(causa raíz).

Las relaciones entre las causas próximas y los factores coadyuvantes a las mismas se presentan en la tabla del apéndice 3. Las relaciones entre las causas coadyuvantes se muestran en la tabla del mismo apéndice.

Estas tablas se han utilizado para construir la base de datos número 3 para la identificación de la causa raíz del accidente de tránsito mediante las reglas de decisión suministradas por la aplicación de la técnica PART en WEKA 3.8.

5.4.3. Metodología de análisis de causa raíz.

Una vez realizada una aproximación a la causa inmediata ò próxima del accidente, se realiza un análisis de los resultados obtenidos mediante un panel de expertos, y se propone una segunda aproximación esta vez a la probable causa raíz de este.

43 Siguiendo el trabajo desarrollado por Mesec y Arlan, donde realizan una clasificación detallada de las diferentes causas atribuibles a los accidentes de barcos, se elabora una tabla en la que se han seleccionado las causas que pueden ser aplicables a los accidentes de tránsito por carretera. Esta información se ha complementado con la clasificación de genotipos (antecedentes o causas) y fenotipos (consecuentes o causa próxima) proporcionada por DREAM 3.0 y se presentan en la tabla 5.

Estas causas básicas o raíz incluyen dos categorías; las relacionadas con las personas y las relacionadas con el factor trabajo. Muchas están orientadas a la organización o empresa y otras a personas particulares. Como en los accidentes pueden intervenir personas naturales o personas que conducen vehículos de empresas, se tiene en cuenta las características de ambos tipos. En la tabla 7 se presentan los diferentes factores relacionados con los accidentes de tránsito.

44

1 FACTORES RELACIONADOS CON LAS PERSONAS.