6.1.INTRODUCCIÓN.
Las complicaciones que se presentan en pacientes con SMD por lo general tienen que ver con las consecuencias relacionadas con la displasia, y para entender mejor, con la producción anormal de células hematopoyéticas. Los eritrocitos, leucocitos y plaquetas, tienen una función en específico que ayuda a mantener la homeostasis (equilibrio) del cuerpo y otra célula no podría hacer lo mismo que pueden hacer las células hematopoyéticas, por lo que en el momento que llegan a fallar puede haber alteraciones funcionales muy graves. La displasia también nos puede llevar a un LMA en donde el problema sería más serio, y por lo tanto, el paciente requerirá de más cuidados intensivos. 6.2. ANEMIA.
Es la disminución de la concentración de hemoglobina, el hematócrito, y/o el número de glóbulos rojos, por debajo de los valores considerados normales para la edad, el género y la altura a la que se habita. En sí la anemia o el cuadro anemia es un conjunto de síntomas y no una enfermedad definida, por ello al sospechar de anemia, ya sea por un examen de laboratorio o por la clínica, se debe de avanzar en el diagnóstico y determinar la causa, ya que el tratamiento es diferente en cada caso (Roberts y Vassiliou, 2002). Los pacientes con SMD por lo general tienen anemia normocrómica y normocítica o macrocítica y también de carácter regenerativo.
En la aparición de los síntomas influyen varios factores, entre ellos es importante el tiempo en que se desarrolla la anemia; una anemia que se instala en forma lenta puede que no presente síntomas o éstos sean muy leves; en cambio frecuentemente los provoca aquella de instalación brusca. Otros factores que influyen en la aparición de síntomas son la edad y el estado previo de salud.
Los signos que suelen apreciarse en la exploración física de los pacientes con anemia son: • Palidez: secundaria a la disminución de aporte de sangre a la piel para aumentarla en otros órganos más vitales.
• Taquicardia: mecanismo compensador delcorazón; a veces también soplo cardiacofuncional.
• Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria, astenia.
• Hipotensión: manifestación de la pérdida de volumen sanguíneo en casos de anemia aguda.
• Manifestaciones neurológicas: Cefalea, mareo, vértigo, somnolencia, confusión, irritabilidad, ruidos en los oídos (tinitus)
Hay diversos mecanismos compensadores que se ponen en marcha en el paciente anémico, entre ellos una disminución del consumo de oxígeno por cambios metabólicos; el incremento en el riego tisular por cambios en la actividad vasomotora y la angiogénesis; un aumento en el gasto cardiaco, el cual en una persona previamente sana no se incrementa hasta que la hemoglobina cae por debajo de los 7 g/dl (Glader, 2004).
Las anemias de los SMD son refractarias, es decir, que su origen es desconocido hasta que se practica el aspirado y la médula ósea; son muy persistentes, pues pueden durar hasta años aun con varios tratamientos y transfusiones.
6.3. INFECCIONES.
Por lo general los defectos funcionales de los granulocitos suelen pasar por las anormalidades morfológicas de los SMD como la hipogranulación, fagocitosis ineficaz, una producción deficientes de intermediarios de oxígeno, y por lo tanto, actividad baja bactericida y fungicida. Además, la baja de producción de granulocitos y linfocitos pueden contribuir a tener infecciones recurrentes virales, fúngicas y bacterianas (Marisavljevic, Kraguljac, Rolovic, 2006).
Otra de las causas que puede intervenir favorablemente en las infecciones puede ser la sobrecarga de hierro libre y puede intervenir en dos formas:
1) Algunas bacterias como Yersinia enterolitica, Y. pseudotuberculosis, yLegionella pneumophilia, usan al hierro en el metabolismo para crecer, por lo cual pueden ser peligrosas cuando hay cargas excesivas de este mineral.
2) El exceso de hierro libre perjudica la resistencia a una infección, inhibiendo los complejos sistemas de protección como el de IFN-gamma, TNF-alpha, IL-12, formación de óxido nítrico, y altera las funciones de los linfocitos T, neutrófilos y macrófagos.
No hay una incidencia clara sobre las infecciones en SMD a la largo de la enfermedad y su tratamiento, pero existen estudios que demuestran otras causas que pueden contribuir a las infecciones como la quimioterapia, transplante alogénico, linfocitos disfuncionales, etc.; entre los microorganismos más frecuentes están las enterobacterias, Sthapylococcus aureus, micobacterias, Aspergillus. spp., Pneumocystis, Influenza, VIH y Parvovirus B19 (Toma, Fenaux, et al, 2012).
6.4. PROBLEMAS ASOCIADOS A LA PLAQUETAS.
La trombocitopenia y las plaquetas disfuncionales pueden contribuir a complicaciones hemorrágicas observadas en SMD. Los estudios serios sobre las consecuencias clínicas de la trombocitopenia aún son muy escasos, sin embargo, se han presentado casos que se presentan con sangrados inexplicables y duraderos que tienen una trombocitopenia seria. Los pacientes pueden tener petequias, sangrados en las encías, y muchos hematomas; incluso puede haber complicaciones más serias como hemorragias gastrointestinales, intracraneales, pulmonares, entre otras. La hemostasia normal requiere que las plaquetas estén presentes en un número adecuado y que sean capaces de llevar a cabo todas sus funciones; anormalidades en el número o función pueden terminar en fenómenos hemorrágicos, trombocitos, o ambos (Kantarjian, Giles y List, 2007). Las plaquetas cuando menos interviene en dos situaciones diferentes en el mecanismo hemostático:
• Forma un trombo hemostático en el sitio de la lesión vascular.
• Provee una actividad procoagulante que incluye fosfolípidos para la formación de la fibrina.
Si bien es cierto que hay otras células o tejidos que pueden sintetizar algunas sustancias de las plaquetas, en la formación del trombo es indispensable, pues sin estas no puede formarse el coagulo (no hay un tampón primario que pueda contener a la sangre), además que sus gránulos vierten sustancias procoagulantes para la fibrina (Parise, Smyth, 2004).
6.5. PROGRESIÓN A LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA (LMA).
Se denomina leucemia mieloblástica aguda (LMA) a un conjunto de enfermedades neoplásicas, caracterizadas por la proliferación de células malignas, denominada blastos, que se acumulan en médula ósea y sangre periférica. El diagnóstico según la OMS, requiere de la presencia de 20% o más de blastos en médula ósea, sin embargo, lo estipulado por la clasificación FAB establece un 30% como criterio diagnóstico(Imagen 7.1)(Okuyama, 2013).
Las aberraciones citogenéticas, moleculares y cromosomales, se pueden traducir a una displasia que va afectar a la población celular de la medula osea, pues dependiendo de las anormalidades que haya, las células van a tomar un rumbo equivocado y se va a alterar el equilibrio del microambiente. Una de las señales más claras es la apoptosis y la proliferación excesiva de células, además de las anormalidades disfuncionales que ocurren en las células.
Dependiendo de las aberraciones que tengan los pacientes se pueden pronosticar el riesgo y la probabilidad de que progrese a LMA, debido a que puede dañar el ADN y por lo tanto inhibir varios genes que controlan la apoptosis, haciendo que incrementen de manera incontrolada la estirpe granulocítica. La progresión de LMA es más común en algunos subtipos como la AREB-1 y AREB-2 y en SMD infantiles.
6.5.1. Clasificación según criterios de la FAB y la OMS.
La clasificación más usada para las LMA es laFAB, diseñada en 1976 y, sujeta a variasmodificaciones hasta quedar más o menos establecida en 1978. En el caso de la OMS principio básico de esta clasificación es utilizar, no solamente los elementos morfológicos, sino toda la información disponible, incluida la genética, inmunofenotipo, y elementos clínicos y biológicos que definan, de ser posible, enfermedades específicas. El recuento de blastos se realiza en 200 células en frotis de sangre periférica y 500 células en los aspirados de médula ósea.; la OMS recomienda análisis de cariotipo, FISH y PCR con transcriptasa reversa (RT-PCR), para definir génicamente algunas entidades.El umbral para una LMA se reduce a un 20% de blastos en médula o sangre y, en los casos de LMA con alteraciones citogenéticas recurrentes, se considera LMA independientemente del porcentaje de blastos (Imagen 7.1).
LMA
Clasificación OMS
LMA con alteraciones citogeneticas
recurrentes
LMA con displasia multilineal LMA relacionados a tratamientos LMA no categorizados
Clasificación
FAB
LMA con mínima diferenciación (M0)
LMA sin maduración (M1)
LMA sin maduración (M2) LMA promielocítica aguda (M3) LMA mielomonocítica aguda (M4) LMA monoblástica aguda (M5) Eritroleucemia (M6) Leucemia megacarioblástica