COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las complicaciones del aborto quirúrgico más frecuentes son la hemorragia y la infección. Otras son el desgarro cervical, la evacuación incompleta, la perforación uterina y las complicaciones debidas a la anestesia. Estas complicaciones afectan a menos del 10% de las mujeres con tratamiento quirúrgico.

18 La morbilidad debida a un aborto quirúrgico seguro realizado por un profesional suficientemente capacitado depende de la edad gestacional, el método utilizado, la edad materna y el número de partos.

Las complicaciones pueden reducirse si: se logra una adecuada dilatación del cuello, manipulación adecuada de los instrumentos dentro del útero y se extrae todo el tejido. HEMORRAGIA UTERINA:

Es la complicación más frecuente.

Ante la persistencia de una hemorragia vaginal durante o tras un legrado deben descartarse los siguientes casos:

- Desgarros cervicales o vaginales - Perforación uterina.

- Retención de restos ovulares dentro de la cavidad uterina. - Atonía uterina.

- Infección. Tratamiento:

Los desgarros y perforaciones sangrantes deben repararse.

Si hay retención de restos hay que realizar une reevacuación uterina.

En el caso de atonía uterina: Se utiliza metilergometrina (Methergin) 0,2 mg intramuscular (dosis máxima 1 mg) o intravenosa (0,2 mg diluído en en 5 ml de suero fisiológico). En caso de no controlar la hemorragia, se sigue una cascada terapéutica similar a la hemorragia por atonía puerperal. Se administran prostaglandinas F2α (Hemabate) intramuscular o intramiometrial 0.25 mg cada

15 minutos con dosis máxima de 2 mg (8 dosis). Si continúa sangrando se administra misoprostol 800 μg vía rectal, valorando la posible introducción de una sonda de Foley o intervención quirúrgica en caso de persistir hemorragia.

INFECCIÓN.

Es más frecuente en abortos provocados.

Predispone a las pacientes a desarrollar infertilidad, dolor pélvico y un riesgo aumentado de embarazo ectópico.

Sospechar en presencia de fiebre, hemorragia y dolor pélvico. En la exploración destaca la presencia de metrorragia, leucorrea purulenta y aumento del tamaño uterino, que muestra una consistencia blanda con dolor a la movilización cervical.

19 Suele deberse a la retención de restos. La ecografía evidencia la existencia de restos intrauterinos. Si se confirma, debe realizarse una evacuación uterina. En ausencia de material retenido, debe tratarse como una endometritis.

Ante la presencia de dolor abdominal generalizado con defensa, taquicardia, fiebre alta se debe descartar la aparición de sepsis. Deben solicitarse hemograma, bioquímica y cultivo de restos, sangre y orina. Estas pacientes requieren re-evacuación uterina, monitorización, antibioterapia intravenosa de amplio espectro y descartar perforación uterina. Para descartar una perforación uterina debe solicitarse una radiografía de abdomen en bipedestación y observar la aparición de neumoperitoneo.

La SEGO recomienda una triple pauta con Penicilina G sódica (4-8 millones UI cada 4-6 horas) más Gentamicina (1,5mg/kg cada o horas) más Clindamicina

(600 mg cada 6 horas) o metronidazol (1 gr cada 12 horas). PERFORACIÓN UTERINA

Es infrecuente (0,2%). El riesgo aumenta con la inexperiencia del cirujano, la multiparidad y los abortos tardíos. El útero en retroflexión o retroversión también incrementa el riesgo de perforación, por lo que es de gran importancia la exploración ginecológica mediante tacto bimanual previa al legrado.

El uso preoperatorio de dilatadores cervicales se asocia a una disminución del riesgo. Suele asociarse a la introdución del histerómetro, y muy infrecuentemente a las legras quirúrgicas.

La hemorragia y la intensidad de los síntomas dependerán del grado de la perforación y de su localización.

El tratamiento varía según la sintomatología. Si la perforación es pequeña se toma una actitud expectante con control de constantes así como de hemorragia y tratamiento antibiótico profiláctico de amplio espectro.

Si por la clínica se sospecha que la lesión es de mayor calibre (dolor abdominal intenso, signos de peritonismo…) se considerará la posibilidad de realizar una laparoscopia para evaluar la existencia de lesiones intestinales o vesicales.

DESGARRO CERVICAL.

Debe localizarse y ser reparado. El uso preoperatorio de dilatadores cervicales se asocia a una disminución del riesgo.

20 SÍNDROME DE ASHERMAN (sinequias uterinas). Es en el 60% de los casos secundario a un legrado uterino. Puede ser causa de infertilidad. Una correcta técnica y el uso del legrado por aspiración pueden disminuir su frecuencia. La práctica de múltiples abortos por legrado puede producir sinequias uterinas y aumentar el riesgo de placenta previa. HEMATOMETRA.

Muy infrecuente. Debe sospecharse en el dolor postoperatorio inmediato sin sangrado vaginal. Suele aparecer en la primera hora después del procedimiento. Se diagnostica mediante ecografía y el tratamiento consiste en la evacuación uterina inmediata que puede realizarse con tratamiento médico.

TRASCENDENCIA EN FUTUROS EMBARAZOS.

El aborto no afecta a la fecundidad posterior, excepto en aquellos casos donde hubiera infección.

La mejoría en la salud y los hábitos de vida en la mujer, la facilidad para el acceso a los servicios sanitarios, el diagnóstico precoz del aborto gracias a la ecografía han provocado que se planteen otras opciones terapéuticas para el tratamiento del aborto.

(Villán, 2009)

Manejo expectante

El manejo expectante, aunque evita los riesgos asociados con la cirugía y anestesia, puede tomar varias semanas antes de completar la expulsión espontánea del fruto de la gestación y debe reservarse para pérdidas gestacionales tempranas. Las pacientes y sus familiares deben ser asesorados adecuadamente e informados del riesgo de una evacuación incompleta, el sangrado genital prolongado y la posibilidad de necesitar tratamientos quirúrgicos posteriores para terminar la evacuación uterina. Las preferencias individuales de la mujer son los determinantes principales para optar por este manejo.

Atención integral

Todas las pacientes que hayan sufrido la pérdida de una gestación deben recibir atención integral que incluya, tanto la evacuación de la cavidad uterina por el método más seguro y apropiado, como las siguientes acciones:

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- Solicitud de hemoclasificación, hemograma completo y VDRL, si no la tiene: Las mujeres RH negativo no sensibilizadas requieren recibir por lo menos 50 microgramos intramuscular de inmunoglobulina anti-D en las siguientes situaciones: embarazo ectópico, todas las pérdidas gestacionales mayores de 12 semanas (incluyendo la amenaza de aborto) y todos los abortos en los que se realice evacuación uterina. En amenaza de aborto menor de 12 semanas no se recomienda el uso de inmunoglobulina anti-D excepto cuando el sangrado sea abundante o esté asociado con dolor severo.

- Oferta de consejería integral en salud sexual y reproductiva con énfasis en planificación familiar y suministro del método seleccionado, pues se ha demostrado que la ovulación puede reanudarse dos semanas después de la evacuación uterina. Por lo tanto, la anticoncepción debe iniciarse inmediatamente si el método seleccionado no tiene contraindicaciones o en las siguientes dos semanas a la evacuación uterina para evitar un embarazo no planeado.

- Oferta de apoyo psicológico antes, durante y después del tratamiento realizado.

- Remisión para vacunación según el esquema del programa ampliado de inmunizaciones contra rubeola y refuerzo de toxoide tetánico.

Finalmente, debe programarse una cita de control postaborto para evaluar la efectividad del método de evacuación seleccionado, cumplir los objetivos de planificación familiar, evaluar los resultados del estudio histopatológico si se obtuvo, reafirmar y tranquilizar a la pareja sobre la posible etiología y riesgo de recurrencia en gestaciones posteriores, o para iniciar el estudio de las parejas con pérdida gestacional recurrente.

2.5 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES: