Complicaciones del tratamiento quirúrgico

En adultos, los índices de complicaciones de la reparación herniaria, bien para el procedimiento abierto como para el laparoscópico, varían desde el uno hasta el 26 %, si bien la mayoría de las series lo hacen entre el 7 y el 12% [1, 2, 34].

1.2.4.1. Complicaciones inmediatas

- Lesiones vasculares: son las más frecuentes y se deben normalmente a defectos en la técnica quirúrgica. Las hemorragias profusas son infrecuentes, pero no los sangrados por lesiones de vasos superficiales (epigástrica superficial, circunfleja ilíaca, etc.).

- Lesiones de nervios: causadas por traumatismos de los nervios de la ingle, como sección, aplastamiento, compresión o atrapamiento. La prevención pasa por reconocer los nervios sensitivos durante la disección y evitar atraparlos con suturas o lesionarlos.

- Lesión del conducto deferente: puede producirse durante su disección en el conducto inguinal, ocurriendo más frecuentemente en las hernias recidivadas. El traumatismo del conducto, sin llegar a la sección, puede ocasionar la obstrucción del mismo por fibrosis.

- Sección del cordón espermático: es poco frecuente y generalmente se debe a una maniobra inadvertida y no siempre conlleva una necrosis testicular.

- Lesiones vesicales: la situación anatómica de la vejiga urinaria hace que pueda ser lesionada cuando parte de la misma se desliza en el interior de una hernia inguinal (generalmente directa) o crural. Si la lesión se detecta intraperitonealmente debe suturarse, siendo su recuperación satisfactoria en la mayoría de los casos.

- Lesiones intestinales: son poco frecuentes en la cirugía abierta de las hernias inguino-crurales, produciéndose como consecuencia de la apertura de sacos que contienen segmentos de intestino grueso deslizados.

1.2.4.2. Complicaciones tardías

- Equimosis y hematomas escrotales o inguinales: se caracterizan por la

aparición de una coloración púrpura oscura por la extravasación de sangre, que tiene su origen en el conducto inguinal, disecando el escroto. La equimosis no dificulta la cicatrización ni produce secuelas graves y desaparece espontáneamente en unas semanas.

- Orquitis isquémica y atrofia testicular: la orquitis isquémica aparece entre el primer y el tercer día de postoperatorio de una reparación de hernia inguinal y su cuadro clínico se caracteriza por aumento de volumen, pérdida de la elasticidad, aumento de la sensibilidad y fiebre, siendo

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resultado de la congestión venosa dentro del testículo que sigue a una trombosis de las venas del cordón espermático. La atrofia testicular es poco frecuente, apareciendo en un 0,46 % en la hernia recurrente y en un 0,03 en las hernioplastias primarias.

- Hidrocele: su aparición se ve favorecida en caso de abandono de la parte distal de un saco herniario indirecto suturado dentro del escroto.

- Tumefacción testicular: se produce cuando en la hernioplastia, el cierre del orificio inguinal profundo es demasiado ajustado sobre el cordón espermático, comprimiendo el retorno venoso y linfático, apareciendo edema y engrosamiento testicular. Al aparecer vías colaterales de drenaje venoso y linfático, desaparece el edema.

- Infecciones: no es una complicación frecuente en la cirugía de la hernia, si bien adquiere relevancia dado que puede determinar un fracaso en la intervención quirúrgica y ser causa de recidiva. La más frecuente es la infección superficial de la herida quirúrgica, siendo raras las infecciones profundas.

1.2.4.3. Complicaciones generales

- Retención urinaria: aparece con más frecuencia después de la anestesia raquídea, sobretodo en pacientes de edad y con problemas de obstrucción prostática. Si no se contrarresta con maniobras simples, como adoptar la posición erecta, hay que recurrir al sondaje vesical durante 24 horas para resolver el problema.

- Tromboembolismo: la situación anatómica de la vena femoral hace que pueda ser comprimida en exceso por puntos transfixiantes dados sobre el ligamento de Cooper, lo que comporta un riesgo trombogénico importante.

- Complicaciones respiratorias: están más expuestos los pacientes de edades avanzadas y los que padecen insuficiencia respiratoria crónica. También en casos de grandes masas herniarias, tras reintroducción de las mismas en la cavidad abdominal, limitando la movilidad diafragmática con el consiguiente problema respiratorio.

- Complicaciones digestivas: las oclusiones postoperatorias son desconocidas por vía inguinal, pero en algún caso se han descrito por vía laparoscópica al introducirse un asa en el cuello de la brecha peritoneal abierta. Las peritonitis postoperatorias se dan en casos de hernias estranguladas que se reintroducen sin suficiente viabilidad, perforándose dentro de la cavidad o también por dehiscencias de sutura tras resecciones intestinales.

1.2.4.4. Complicaciones relacionadas con la prótesis

- Migración y desplazamiento: son casos excepcionales.

- Adherencias y fistulización: todas las prótesis que se utilizan actualmente se adhieren a las vísceras abdominales, siendo la de PTFE la que menos lo hace. Tanto el poliéster trenzado como el polipropileno producen una

Introducción intensa reacción inflamatoria con formación de adherencias densas e incluso de una solución de continuidad a través de la pared visceral.

- Rechazo e intolerancia: actualmente es poco frecuente, ya que la mayor parte de los materiales empleados son inertes y no inducen respuesta inmunológica.

- Infección: es la complicación más temida y potencialmente más grave de las relacionadas con la utilización de prótesis, pudiendo requerir su retirada y siendo un factor de riesgo para la recidiva herniaria.

1.2.4.5. Complicaciones relacionadas con la anestesia [34]

- Anestesia local: la utilización de adrenalina puede aumentar la presión arterial y producir palpitaciones, taquicardia y opresión retroesternal.

- Anestesia raquídea: tiene altas tasas de complicaciones urinarias y tromboembólicas, habiéndose descrito casos de hematomas medulares y clínica de paraplejia.

- Anestesia general: las complicaciones son las mismas que las que pueden aparecer en otro procedimiento quirúrgico, siendo en la actualidad infrecuentes debido a los avances producidos en las técnicas anestésicas.

1.2.4.6. Recidiva

Ocasionalmente y por perfecta que sea la técnica empleada, siempre podrán producirse recidivas, siendo más frecuente su aparición en las hernias directas. Por su parte, las bilaterales tienen más probabilidades de sufrir recidivas que las unilaterales y las bilaterales operadas simultáneamente recidivan más que las operadas por separado, debido a que la tensión que ejercen los tejidos sobre las suturas es mucho mayor.

1.2.4.7. Complicaciones relacionadas con la técnica laparoscópica [35]

Complicaciones derivadas de la introducción de la aguja de insuflación y de

los trocares

- Lesión de vasos de la pared abdominal: es relativamente frecuente, produciéndose fundamentalmente por la introducción de los trocares.

- Lesión de grandes vasos: las lesiones más frecuentes se producen en los vasos epigástricos inferiores profundos, espermáticos y en los iliacos, obturadores y aorta, siendo complicaciones mucho más graves.

- Lesión de víscera hueca: pueden producirse laceraciones de intestino delgado y colon, con mayor frecuencia cuando existe una cirugía previa abdominal con adherencias del tubo digestivo a la pared anterior.

- Lesión de víscera maciza: es infrecuente y no suele revestir gravedad.

- Hernias de los orificios de los trocares: complicación poco frecuente en los orificios de 5 y 10 mm en situación lateral, sobre todo si se han realizado de forma oblicua.

- Lesiones de nervios: puede producirse el engrapamiento de los nervios inguinales, sobre todo de la rama crural del genitocrural y del femorocutáneo lateral del muslo.

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Derivadas del neumoperitoneo

- Insuflación del gas en la pared abdominal, mesenterio, epiplón o retroperitoneo: la insuflación de CO2 en el epiplón, mesenterio o

retroperitoneo produce un enfisema que no tiene mayor repercusión y desaparece rápidamente. La insuflación en la pared abdominal causa enfisema subcutáneo, que si bien no tiene trascendencia clínica, puede dificultar la consecución del neumoperitoneo.

- Dolor en los hombros: parece estar relacionado con la irritación de los diafragmas por el CO2 y por la rápida insuflación del mismo en la cavidad

abdominal.

- Náuseas y vómitos: la manipulación del peritoneo parietal y de las vísceras abdominales puede producir una estimulación vagal que desencadenará el reflejo nauseoso, diaforesis y bradicardia.

- Embolia gaseosa: producida por la insuflación directa en un vaso sanguíneo de gran calibre. Se trata de una grave complicación que se produce en uno de cada 65.000 procedimientos laparoscópicos.

- Neumotórax: se presenta en un 4% de los pacientes sometidos a un procedimiento por vía laparoscópica. Su mecanismo de aparición no está claro y se invoca, tanto al barotrauma de la insuflación del neumoperitoneo, como a posibles defectos diafragmáticos que posibilitan su establecimiento. En la gran mayoría de ocasiones no precisan ninguna terapéutica.

- Problemas respiratorios: puede producirse hipercapnia debido a la suma de dos factores: el aumento del espacio muerto, debido a la existencia de alvéolos bien ventilados pero deficitariamente perfundidos y a la absorción de CO2 a través del neumoperitoneo.

- Repercusiones hemodinámicas: al inicio de la insuflación puede producirse un aumento de la presión venosa central, de la presión arterial media y del gasto cardiaco que se normalizan posteriormente.

Complicaciones derivadas del uso del material quirúrgico laparoscópico

- Para evitar lesiones en los órganos abdominales, la utilización de

instrumental dentro de la cavidad abdominal debe realizarse siempre bajo visión de la óptica, debiendo tener en cuenta que las lesiones producidas por un incorrecto uso o movilización incontrolada del instrumental quirúrgico pueden pasar desapercibidas, lo que aumenta su gravedad. El uso inadecuado de la electrocoagulación puede producir lesiones térmicas en lugares no deseados, siendo importante comprobar la integridad del aislante en toda la longitud del instrumental para evitar lesiones de electrocoagulación fuera del campo visual de la óptica, y tener en el mínimo la potencia de corte del electrobisturí para evitar lesiones agudas.

Introducción 1.3. LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA

La cirugía mayor ambulatoria (CMA) comenzó en los Estados Unidos en los años sesenta del pasado siglo, extendiéndose en la década de los ochenta, primeramente a Gran Bretaña y posteriormente al resto de países europeos. En España, tal como señala Vila-Blanco [36] se pueden distinguir tres etapas en el desarrollo y expansión de la CMA: de inicio (antes de 1992), de afianzamiento (1992-1998) y de madurez (desde 1999).

En nuestro país, el primer artículo sobre pacientes quirúrgicos en régimen ambulatorio se publicó en 1988 [37], inaugurándose la primera unidad autónoma de CMA en octubre de 1990, en el Hospital Comarcal de Viladecans (Barcelona) [38]. Un hito importante fue la publicación por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 1993, de la Guía de Organización y Funcionamiento de la Cirugía Mayor Ambulatoria [39], que sirvió de base a los actuales protocolos de funcionamiento de las unidades españolas de CMA y en la que se realizan las siguientes definiciones:

− Cirugía mayor ambulatoria: “atención a procesos subsidiarios de cirugía realizada con anestesia general, local, regional o sedación que requieren cuidados postoperatorios poco intensivos y de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario y pueden ser dados de alta pocas horas después del procedimiento”.

− Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA): “organización de

profesionales sanitarios, que ofrece asistencia multidisciplinaria a procesos mediante CMA y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos de forma que garantiza las condiciones adecuadas de calidad y eficiencia para realizar esta actividad”.