8. COMPLICACIONES DE LA
8.2. Complicaciones ligadas al catéter
Se han descrito muchos tipos de complicaciones asociadas con los SAVP, pero son las relacionadas con la infección de los catéteres las que más proble- mas crean. Entra las más frecuentes están:
• Perforación. La perforación de cavidades car-
diacas y grandes vasos es una complicación de
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baja incidencia (0,2%) pero de una alta mortali- dad que oscila entre el 50 y 95% según los auto- res. Se suele producir al introducir la camisa sobre la guía metálica y afecta con más fre- cuencia a la aurícula derecha seguida del ven- trículo derecho y de la vena cava superior. Son factores predisponentes de esta complica- ción:
a) Situación del catéter en aurícula o ventrículo derecho
b) Angulo de incidencia de la punta del catéter respecto a la pared del vaso mayor de 40º. El catéter debe estar colocado lo más paralelo posible al vaso para evitar los traumatismos de cada latido
c) Excesiva rigidez del material de fabricación En los casos de perforación tardía, el mecanismo que se postula se debe al posible avance del catéter que acompañan al movimiento de la cabeza, tronco y brazo. La perforación durante la punción de uno de los grandes vasos puede alcanzar lugares como el medias- tino, pleura y cavidades cardiacas. Cuando tiene lugar en la parte contralateral del vaso es más difícil su reco- nocimiento y el diagnostico es más tardío.
Las manifestaciones clínicas pueden ser diferen- tes según el espacio anatómico donde penetre, y des- tacan:
1. Hemopericardio. Puede manifestarse inme-
diatamente posterior a la inserción u ocurrir en los días o semanas sucesivos causando taponamiento cardíaco. Debemos pensar en esta posibilidad ante la presencia de taquipnea, disminución de los sonidos
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cardiacos, insuficiencia respiratoria aguda o shock. El drenaje de la sangre puede hacerse por el mismo catéter que luego será retirado. Puede ser necesario la realización de pericardiocentesis, ventana pericár- dica o drenaje quirúrgico del pericardio mediante estenernotomía, dependiendo siempre de la evolu- ción clínica del paciente. En ocasiones el tratamien- to debe ser inmediato
2. Perforación pleural. La consecuencia puede
ser un hemotórax que, en ocasiones, es contralateral al lugar de la inserción. Cuando la lesión es pequeña puede limitarse por si misma pero si es mayor es necesario su drenaje
3. Perforación mediastínica. Se ha de sospechar
cuando se pueden infundir fluidos pero no refluye sangre a través del catéter. En casos severos puede manifestarse por dolor torácico, hipotensión y difi- cultad respiratoria. Su incidencia es menor al 1% de todas las inserciones. El diagnóstico se hará por con- trol radiológico de la situación del catéter previa infusión de contraste.
En caso de aparición de hematoma mediastínico, el tratamiento es expectante tras la retirada controla- da del SAVP y normalmente no se precisaran más medidas ya que la perforación se sellara sola.
Para evitar cualquier tipo de perforación, debe- mos tomar las siguientes precauciones:
a) Uso de catéteres flexibles no biselados en el extremo
b) Introducción de una longitud de catéter ade- cuada (15-16 cm) para que el extremo quede en vena cava superior que raramente será dañada
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c) Adecuada inmovilización. Existen puntos
especialmente conflictivos como son, en el lado derecho, la brusca curva de la subclavia en su curso hacia la vena cava superior al entrar en el tórax y, en el lado izquierdo, la desembocadura de la yugular interna en el tronco braquiocefálico que también es muy cerrada
• Trayectos aberrantes. Recibe esta denomina-
ción el trayecto extravascular erróneo que de forma involuntaria sigue un catéter. Es una complicación que debe sospecharse cuando la infusión es lenta, no hay reflujo o aparecen dolores cervicales. La confirmación radiológica obliga la retirada del SAVP.
• Infección. Sepsis. Es la complicación más fre-
cuente y constituye una complicación mayor, con incidencia entre el 20 y 60%, que llega a producir bacteriemia en el 10% de los casos. La incidencia de sepsis es muy variable, oscilando entre el 0 y el 25%. El recuento semicuantitati- vo de colonias permite resolver las dudas diag- nosticas entre colonización e infección, consi- derándose colonización hasta 15 colonias por segmento de catéter e infección por encima de 15 colonias por segmento, entendiéndose por segmento los 5 cm distales y los 5 cm subcutá- neos proximales.
Los microorganismos pueden dar lugar a infec- ción por tres vías: A través de la inserción en la piel si se trata de catéteres exteriorizados, o de las agujas si se trata de reservorios; por contaminación del líqui- do de infusión, o por propagación desde un foco dis- tante del propio huésped. A partir de este foco infec-
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cioso se puede ocasionar una infección local, sistémi- ca o ambas. La infección local afecta al lugar de inserción del catéter; cuando la infección se extiende a lo largo del curso subcutáneo del catéter se le llama infección del túnel y difiere de la local en que afecta a los tejidos blandos que envuelven al catéter. La ver- dadera infección del punto de punción solo abarca 1- 2 cm desde la salida, y su contaminación puede ori- ginarse por migración de gérmenes desde la piel o por vía endoluminal en caso de bacteriemia.
Los microorganismos más frecuentemente aisla- dos en las infecciones por catéter son cocos gram- positivos, sobre todo estafilococo epidermidis (40%) seguido del estafilococo aureus (24%) y los estafilo- cocos coagulasa negativo distintos al epidermidis (22%). Otros microorganismos incriminados fre- cuentemente son la pseudomona aeruginosa y otras especies de bacilos gram-negativos (14%). Existe también una incidencia elevada de infecciones por cándida (5-10%) sobre todo en pacientes sometidos a tratamiento antibiótico, inmunodeprimidos o sometidos a nutrición parenteral. En pacientes con problemas intestinales, la translocación bacteriana es responsable de una incidencia aumentada de infec- ciones por microorganismos entéricos: enterobacte- ria, klebsiella, pseudomona, proteus.
Favorecen la infección circunstancias como la inmunosupresión, bacteriemia, trombosis y catéteres multiluz. Otra circunstancia clave es la duración de la cateterización; la mayoría de las infecciones no se adquieren en el momento de la implantación sino en los cuidados posteriores aumentando significativa- mente el riesgo de infección por encima de la sema- na. El cuidado de la máxima asepsia durante la colo-
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cación del SAVP es de suma importancia para evitar el riesgo de infección. La contaminación durante la implantación del SAVP o en las horas posteriores ocurre a través del túnel subcutáneo desde el lugar de inserción, siendo la piel que rodea la entrada del SAVP la fuente más importante de infección y con- duce a bacteriemia más frecuentemente durante la primera semana tras su inserción. Otra puerta de entrada frecuente es la luz del catéter, bien por mani- pulación poco aséptica o por infusión de líquidos contaminados, de modo que la contaminación intra- luminal, es consecuencia del manejo incorrecto en el momento de conectar y desconectar el sistema de administración y es el origen más común de infec- ciones del catéter después de la primera semana de su colocación.
En los reservorios, se ha demostrado que, en su interior, se puede depositar material trombótico, el cual puede ser caldo de cultivo para gérmenes. Otras vías de contaminación pueden ser motivadas por el mecanismo de traslocación bacteriana o bien puede aparecer bacteriemia o fungemia procedente de otros focos sépticos. Entre los factores de riesgo para la infección del SAVP se encuentran:
• Déficit de técnica aséptica rigurosa. Como ya se ha comentado es el principal factor responsable. Los catéteres pueden infectarse durante su inserción o ulteriormente, debido a un cuidado deficiente. Los catéteres deben insertarse con técnica aséptica máxima.
• Niños menores de un año y en adultos mayores de 60.
• La alteración en las defensas del huésped: pacientes VIH +
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• Neoplasias hematológicas, fundamentalmente leucemias.
• Vía de abordaje: Las infecciones son más fre- cuentes cuando la cateterización es por vía femoral (47%), que por yugular (22%) o sub- clavia (10%) que pareces ser la más segura, por lo que constituye la primera opción de acceso. • Las alteraciones de la coagulación: cifras de plaquetas por debajo de 50.000 por ml en el momento de la implantación.
• Material del catéter: influye en el riesgo de infección, pero tanto los catéteres de poliureta- no, como los de polietileno o los de silicona no demuestran diferencias significativas entre ellos en lo que se refiere al porcentaje de infección. • Tiempo de permanencia del SAVP: Las posibi-
lidades de infección aumentan al prolongarse en el tiempo la permanencia del SAVP. • Por ultimo, también influye el tipo de infusión
realizada, siendo más frecuente con goteros de quimioterapia o nutrición parenteral total. Cuando la complicación es local se apreciara eri- tema, induración, dolorimiento y, menos frecuente- mente, el malestar se extenderá a toda la zona tune- lizada. En la infección del túnel hay celulitis más intensa, el paciente presenta ya manifestaciones generales (fiebre) además de las locales pero más severas. En ambos tipos de infecciones suele quedar clara la demarcación entre zonas sanas y enfermas. La sepsis presenta sintomatología general precedida o no de manifestaciones locales, el diagnostico no siempre es fácil pero se sospechara cuando no se encuentre otra explicación.
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Las manifestaciones clínicas no son fiables para establecer el diagnóstico de infección del SAVP ya que la fiebre, que es la manifestación clínica más sensible, tiene poca especificidad, mientras que la inflamación en el sitio implante tiene gran especifi- cidad, pero poca sensibilidad. La caída de la fiebre tras extracción del SAVP es un signo indirecto de infección del mismo.
Cuando existe sospecha de infección en el SAVP, lo primero que debe hacerse es realizar hemoculti- vos, y la sangre debe ser extraída de una vena peri- férica en al menos uno de ellos. Aunque el diagnós- tico se ha basado generalmente en la extracción del catéter y cultivo de su punta, no siempre que se rea- liza se ve confirmada su contaminación o si lo era no siempre los gérmenes cultivados eran los responsa- bles del cuadro de sepsis. Con el fin de evitar la extracción injustificada de SAVP se ha dado valor al hecho de que no hayan signos inflamatorios locales, tales como la presencia de eritema en la zona de implantación, o falta de colonización del mismo, considerando que no es colonización del catéter la presencia de menos de 50 colonias de estafilococo coagulasa-negativo. Se ha considerado colonización y motivo de retirada del SAVP la colonización por germen diferente a estafilococo coagulasa-negativo.
Si el cultivo de sangre periférica presenta un recuento de colonias por ml de sangre igual o cinco veces mayor que el del catéter, se considera que exis- te infección del mismo. En caso de que recuento sea menor se considera que la fuente de infección no proviene del catéter. Por otra parte, cuando los culti- vos de sangre de la conexión se positivizan al menos 2 horas antes que los de sangre periférica, tiene una
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especificidad y una sensibilidad mayor del 90% para el diagnóstico de sepsis relacionada con el catéter.
La infección obliga, en determinados casos, a retirar el SAVP, con el perjuicio que eso supone para el médico y para el paciente. Se supone que un número elevado de los SAVP retirados por sospecha de infección se hace innecesariamente, sin embargo en pacientes graves y signos de sepsis, sigue siendo la actitud más correcta. Para disminuir el riesgo de complicaciones serias relacionadas con la infección del catéter, son esenciales un buen diagnóstico, un tratamiento antimicrobiano adecuado y considerar la extracción temprana del SAVP, sin embargo, los medios disponibles en la actualidad permiten el diag- nóstico de infección relacionada con el catéter sin necesidad de retirarlo. Además, muchas de las infec- ciones del catéter causadas por estafilococos coagu- lasa-negativo se pueden tratar con éxito sin necesi- dad de retirarlo. El poder realizar este tratamiento sin retirar el catéter dependerá de la disponibilidad del laboratorio de microbiología, tipo de catéter y seve- ridad de la enfermedad del paciente.
El tratamiento más especifico se realiza con anti- bióticos empíricos de amplio espectro que cubran los gérmenes probables a la espera de los hemocultivos a distancia y a través del catéter. Si la mejoría con el antibiótico es rápida podría conservarse el catéter. Habitualmente se utiliza la vancomicina por la alta incidencia de infecciones por estafilococos metici- lín-resistentes. Si son más probables otros patóge- nos, se utilizarán los antibióticos adecuados: cefalos- porinas de tercera o cuarta generación para bacilos gram-negativos y pseudomona aeruginosa o anfote- ricina B o fluconazol para cándidas.
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En la infección del túnel o del bolsillo del reser- vorio, casi nunca tendrá éxito el tratamiento sin reti- rar el catéter y/o reservorio subcutáneo, incluso, en ocasiones, no es suficiente la retirada del catéter para la desaparición de los síntomas locales siendo nece- sario un desbridamiento quirúrgico de la zona. En este último caso debe abrirse el reservorio y dejarlo curar por segunda intención. Hay algunas infeccio- nes como las causadas por pseudomonas u hongos en las que siempre hay que retirar el SAVP sin probar la efectividad del tratamiento antibiótico previamente ya que la mortalidad de ésta infección es muy eleva- da llegando hasta el 52% en algunas serie.
Como pauta de actuación ante infección relacio- nada con catéter podemos decir que:
1. Si el paciente se mantiene estable debe consi-
derarse la conveniencia de tratamiento antibiótico empírico y esperar el resultado de los cultivos. Es importante verificar que el catéter está infectado y que es la fuente de la sepsis, identificar el germen responsable y evaluar cuidadosamente al paciente para posibles complicaciones:
• Hemocultivo negativo: Mantener el SAVP y buscar otras causas de fiebre
• Hemocultivo positivo: Se procederá a retirar el SAVP y administrar antibioticoterapia sistémi- ca, cuya duración dependerá del tipo de com- plicación
2. Cuando el paciente está inestable se debe pro-
ceder a la retirada inmediata del SAVP y cultivo de la punta del catéter, administrándose antibioticotera- pia empírica. Una vez tengamos el resultado del cul- tivo del catéter se instaurará la antibioticoterapia adecuada.
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Además de lo expuesto, conviene recalcar que la mejor prevención es extremar las medidas de asepsia tanto en las maniobras de canalización como en los posteriores cuidados de la vía en lo que se refiere a la limpieza de la piel, manos del manipulador, cone- xiones y llaves. De este modo la infección será extre- madamente infrecuente.
Trombosis. La trombosis es la segunda de las
complicaciones en frecuencia de las relacionadas con el uso del SAVP; produciéndose en un 5% de los casos. Aunque la infección es la complicación más frecuente en cuanto a manifestación clínica, si sumá- ramos los casos de trombosis, tanto en sus manifes- taciones clínicas como subclínicas, su frecuencia sería mucho más elevada, llegando hasta un 50% de casos.
La incidencia de trombosis utilizando catéteres de silicona se sitúa entre el 0 y el 16% de los pacien- tes portadores de los mismos. Sin embargo, la reali- zación de venografía de rutina en pacientes asinto- máticos revela una proporción de trombosis subclí- nica más alta de la esperada.
La trombosis puede originarse bien intracatéter, bien a nivel de la vena que lo contiene. El mecanis- mo de trombosis de la vena no es bien conocido, atri- buyéndose en algunos casos a la irritación mecánica que ejerce el catéter sobre el endotelio vascular por microtraumatismos, malposición del catéter o incuso irritación del endotelio por los agentes quimioterápi- cos que se administran.
La sucesión de hechos que da lugar a la trombo- sis se inicia ya a las 12 horas de la colocación del catéter. En la parte interna del punto de punción apa- rece un agregado fibrino-plaquetario que puede pro-
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gresar hacia el extremo del catéter e incluso ocluir totalmente la luz vascular, cosa que ocurre entre el 3.7% y el 10% de los casos.
Los factores relacionados con la aparición de trombosis son:
• La realización de dos o más venopunciones para localizar la vena, por traumatismo repetido de la intima.
• El tipo de liquido infundido, siendo más fre- cuente la trombosis en casos de infusión de fár- macos quimioterápicos y para nutrición paren- teral.
• El material de fabricación y las características físicas del catéter.
• La posición de la punta del catéter en una situa- ción demasiado alta en la vena cava superior, cerca de la confluencia del tronco braquiocefá- lico.
• Estados de hipercoagulabilidad, como los que acompañan a tumores malignos, quimioterapia, NPT, estasis venoso y compresiones excesivas. Aunque está demostrado que existe una clara relación entre septicemia por catéter y trombosis, desconocemos si es la infección la que favorece la trombosis o viceversa.
El signo inicial que hace sospechar la existencia de trombosis suele ser la incapacidad de aspirar san- gre. En tal caso debemos descartar que se deba al apoyo de la puna contra la pared de la vena, de ser así, se resolvería con movimientos del miembro superior, de la cabeza o con maniobras del Valsalva. La trombosis puede ser asintomática o manifestarse por edema, hinchazón, dolor, y enrojecimiento, sien- do menos frecuentes y las parestesias y el entumeci-
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miento. También se hará más visible la circulación colateral. Además puede dar síntomas específicos de la vena afecta, como un síndrome de vena cava supe- rior, con plétora facial, hinchazón e incluso dificulta- des en la vía aérea. Los émbolos son raros, así como la extensión a las venas cavas.
En la imagen fotográfica superior se muestra una fle- bografía de una paciente con síndrome de intestino corto y con NPT domiciliaria e intermitente administrada mediante SAVP colocado a través de la vena subclavia derecha. A los 13 meses presentó cefalea, abotargamiento, edema en esclavina y miembros superiores. Ante la sospe- cha de síndrome de vana cava superior por trombosis oca- sionada por el catéter del SAVP se realizó una flebografía de la vena basílica derecha, imagen que mostramos y en la que se puede observar el stop en del contraste a nivel de la vena subclavia derecha.
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En la fotogra- fía de la derecha se presenta una imagen de una flebografía postfi- brinolisis de la misma paciente en la que se puede observar la reca- nalización del sis- tema venoso. En la vena cava superior persiste alguna imagen de defectos de reple- ción.
Una complicación muy rara que se produce en la