Complicaciones postquirúrgicas de una fractura de cadera

Son varias las complicaciones que pudiesen llegar a presentar, sobre todo por tratarse en este caso de un grupo vulnerable de pacientes que no solo presentaran la fractura de cadera como tal, sino que a esta se asociaran múltiples patologías crónicas además de la limitada capacidad de respuesta del organismo para una adecuada recuperación. Todo esto se confabula con el hecho de que es adulto mayor tendrá una respuesta inadecuada en muchos de los casos a la situación de estrés que provoca el proceso de resolución de una fractura de cadera tanto para él como para el medio en el que se desenvuelve. (6)

Entre las complicaciones más frecuentes relacionadas con el material protésico luego de realizado el tratamiento quirúrgico tenemos: Dislocación de la prótesis, pérdida de fijación, y el fallo en la unión y osteonecrosis.

Las complicaciones del material protésico y de osteosíntesis:

- Dislocación de la prótesis: existe un alto riesgo de presentar esta complicación en el postoperatorio inmediato o mediato, pero la incidencia es relativamente baja; que se resuelve mediante una reducción cerrada seguida de una limitación temporal de las actividades de rehabilitación.

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- Pérdida de la fijación: se presenta en aproximadamente el 15% de los

pacientes que ha han sido sometidos a fijación interna del cuello femoral o fracturas intertrocantéreas.

- Infección: su incidencia es relativamente baja puesto que el paciente

recibe antibioticoterapia profiláctica antes, durante y en ocasiones después del acto quirúrgico

- Fallo en la unión y osteonecrosis: es una complicación tardía es decir después de meses o incluso años y son más comúnmente encontradas luego de la fijación interna de una fractura desplazada de cuello femoral.

- Aflojamiento de la prótesis: es igualmente una complicación tardía. (29) Entre las complicaciones clínicas más frecuentes se tienen: hemorragia, infección del sitio quirúrgico, tromboembolismo, ulceras por presión, delirium, dolor postoperatorio, infección de las vías respiratorias bajas, infección del tracto urinario. (30)

 Hemorragia

Varía dependiendo de las características y del tipo de fractura, siendo las fracturas extracapsulares aquellas en las que se presenta una gran pérdida de la volemia, cabe mencionar que el grado de hemorragia dependerá directamente del tiempo que transcurra desde el ingreso del paciente hasta su intervención quirúrgica. El dolor que presenta el paciente por la fractura desencadenara múltiples cambios fisiológicos en respuesta al mismo como taquicardia, taquipnea, que a su vez provocara inestabilidad hemodinámica ye hipoxemia que muchas de las veces persiste incluso en el postquirúrgico. (9)

 Infección

La infección en sitio quirúrgico es una de las complicaciones más graves, que va a estar influenciada por el tiempo de intervención quirúrgica transcurrido, si se aplicaron de manera correcta las normas de asepsia y antisepsia, el tipo de antibiótico utilizado como profilaxis de la cirugía, entre otros. Muchas de las veces al detectar una infección son necesarias varias reintervenciones, ya sea para verificar la posición del material protésico o de osteosíntesis y muchas de las veces retirarlo. Esta complicación sin embargo ha disminuido con la profilaxis antibiótica administrada en dosis y frecuencia adecuada. La infección puede aparecer a nivel de la herida, en profundidad de la prótesis o en algún otro lugar del organismo que no incluso pudo no haber sido identificada antes

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del procedimiento. Existen también infecciones que no se relacionan con el procedimiento quirúrgico, que son adquiridas de manera intrahospitalaria que por la condición del paciente complicarían y pondrían en riesgo su vida. (24)

 Tromboembolismo

El tromboembolismo venoso es una de las principales causas de muerte en pacientes con fractura de cadera, de no aplicarla, la prevalencia de trombosis venosa profunda es del 27%, y de embolismo pulmonar fatal de 0.4-7.5%, dentro de las 12 semanas posteriores a la cirugía. Se debe tomar en cuenta que la edad avanzada asociada a la estasis venosa, a la inflamación sistémica secundaria al trauma y la cirugía ortopédica, confiere un mayor riesgo de trombosis venosa profunda, por lo que se recomienda utilizar tromboprofilaxis no farmacológica (medidas de compresión) y farmacológica (heparina no fraccionada (HNF) a dosis bajas como las heparinas de bajo peso molecular (HBPM)) de manera rutinaria en los adultos mayores.

Se recomienda la administración de HBPM por un periodo de tiempo de 10 a 14 días en la hospitalización y hasta 35 días posterior al egreso. Hay que recordar también la suspensión de la misma 12hrs antes de la cirugía. (31)

 Úlceras por decúbito o por presión

Las úlceras por presión son complicaciones muy frecuentes que se presentan en casi el 40% de los pacientes hospitalizados por fractura de cadera sobretodo en etapa aguda, asociadas a la inmovilización prolongada, es por ello que se debería identificar a los pacientes con alto riesgo de desarrollar úlceras por presión y otras complicaciones utilizando la escala de Norton en todo paciente con fractura de cadera. (32)

 Delirium

Se lo define como una alteración transitoria, aguda y fluctuante de la atención y la cognición, de origen multifactorial. Se presenta sobretodo

en ancianos frágiles, se caracteriza porque está asociado a una enfermedad física aguda, que no necesariamente tiene origen a nivel del sistema nervioso central. Es la complicación neurológica más frecuente en los adultos mayores postoperados, más o menos entre el 15 a 80%, dependiendo del tipo de intervención. Las manifestaciones iniciales del delirium se presentan dentro de 24 a 48 horas del postquirúrgicas, con exacerbación de los síntomas durante la noche, son reversibles en el 50% de los casos de diagnosticarlos y tratarlos

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adecuadamente. Se clasifica en delirio hipoactivo, hiperactivo, y mixto. Para el diagnóstico etiológico del delirium se recomienda la realización de estudios de laboratorio e imagen apoyándose conjuntamente en la clínica del paciente. (33)

 Dolor Postoperatorio

El tratamiento del dolor posquirúrgico en adultos mayores incluye opioides, analgésicos antinflamatorios no esteroideos (AINES) dependiendo del grado de dolor, teniendo en cuenta siempre los efectos adversos, interacciones farmacológicas si hubiese o no que realizar algún tipo de ajuste de dosis por ciertas comorbilidades. Durante el periodo posquirúrgico, el 50% presentan dolor moderado-severo en reposo, 83% al realizar algún tipo de movimiento, y 91% al momento de realizar fisioterapia. (3)

 Infección de Vías Respiratorias Bajas

La vía aérea inferior es un ambiente estéril. El desarrollo de neumonía postoperatoria se origina por la inoculación de bacterias de manera directa o indirecta, relacionada con factores de riesgo del anciano. La inoculación ocurre por la colonización del tracto aéreo-digestivo y la aspiración de secreciones contaminadas. Los factores causales de éstos mecanismo son: uso de dispositivos invasivos a la vía aérea, fármacos que alteran el pH gástrico y/o el vaciamiento del mismo, contaminación de agua, alimentos, fármacos y equipo de terapia respiratoria. (34)

 Infección del tracto urinario

Se debe evitar el uso prolongado de sonda vesical, a menos que se justifique mantenerla. De esta manera se logra reducir el riesgo de infecciones asociadas. Se recomienda retirar la sonda vesical entre las 48 a 72 horas del postquirúrgico en el remplazo total de cadera. (19)