Complicaciones tempranas 171

La infección de la herida quirúrgica y el absceso intraabdominal postoperatorio son las complicaciones infecciosas más comunes, a pesar de que su incidencia se ha reducido de manera significativa con el uso de antibióticos preoperatorios (567).

La infección de la herida quirúrgica es menos frecuente en niños que en adultos y no se ha asociado con el tipo y duración de los antibióticos ni con el tipo de manejo postoperatorio de la herida (253). En instituciones donde la mayoría de las cirugías se realizan por laparoscopia, la infección de la herida quirúrgica ha disminuido y el absceso intraabdominal se ha convertido en la principal causa de morbilidad (568, 604).

Actualmente la infección de la herida quirúrgica ocurre en menos del 2 % de los casos tras apendicitis no complicada, y en el 2-9 % de los casos tras apendicitis complicada (258, 605, 606, 608). El absceso intraabdominal ocurre en menos del 2 % de los casos tras la apendicitis no complicada, pero alcanza cifras de 4-20 % tras la apendicitis complicada (574, 579, 584, 608). Los factores de riesgo de formación de absceso intraabdominal incluyen:

I. Apendicitis perforada, definida como la presencia de un orificio macroscópico en la pared apendicular o un fecalito en el abdomen (217).

II. Mayor edad, alto índice de masa corporal y obesidad. La grasa intraabdominal se incrementa con la edad y algunos autores sugieren que la respuesta antiinflamatoria podría ser inhibida por la grasa intraperitoneal, generando la

relación lineal positiva que se observa entre edad, peso e índice de masa corporal con el absceso intraabdominal (658).

III. Historia de diarrea en la presentación. Esta diarrea es resultado de la irritación del colon distal por la contaminación purulenta o la masa inflamatoria pélvica. Algunos autores consideran que esta asociación se debe más a su efecto enmascarador causante de retraso diagnóstico, que a su relación con una mayor contaminación intraperitoneal (659).

IV. Fiebre preoperatoria, fiebre hasta el 3º día del postoperatorio o fiebre después del 3º día del postoperatorio. Por cada día de fiebre a partir del 3º día del postoperatorio, se incrementa de manera progresiva y significativa la posibilidad de absceso (659). En un estudio multicéntrico de casos y controles en el que se evaluaron 265 niños (media de edad 10,1 años, rango de edad de 1- 18 años) intervenidos de apendicitis perforada, con una tasa de absceso intraabdominal de 13,5 % (35 casos de absceso), se observó que ningún paciente sin fiebre y con buena tolerancia de dieta oral lo desarrolló (660). V. Leucocitosis hasta el 5º día o después del 5º día del postoperatorio (661). VI. Apendicectomía en menos de 6 horas, en relación con un inadecuado periodo

de estabilización y administración de antibióticos. En un estudio retrospectivo de 220 pacientes pediátricos (edad media 10,5 años, rango 2-16 años) tratados por sospecha de apendicitis, 94 pacientes presentaron apendicitis perforada (43 %). El absceso solo ocurrió en 9 casos de apendicitis perforada (incidencia global de 4,5 %, 10 % en grupo perforado). Se observó que no hubo absceso en los 55 casos de perforación intervenidos después de un periodo de estabilización y administración de antibióticos superior a 6 horas. Sin embargo, sí los hubo en los casos manejados con cirugía en menos de 6 horas (4 abscesos en 21 casos de apendicitis perforada) o de manera no operatoria (5 abscesos en 18 casos de apendicitis perforada) (568).

No se han asociado al absceso intraabdominal el método de intervención quirúrgica, laparotomía o laparoscopia, la cobertura antibiótica utilizada, ni la duración del tratamiento antibiótico superior a 3 días (660).

En contraste con los adultos, el drenaje percutáneo de los abscesos es a menudo innecesario en niños, ya que se resuelve con tratamiento antibiótico IV u oral sin drenaje

en el 90 % de los casos (662). Además, el drenaje percutáneo presenta sus propias complicaciones, requiere sedación o anestesia y consume importantes recursos (621).

En abscesos mayores de 50-100 ml algunos autores recomiendan la aspiración o la colocación de un drenaje percutáneo o transrectal guiado por ecografía o TC (662). En un estudio retrospectivo de 71 pacientes pediátricos (edad media 9 años, <19 años), con absceso tras apendicectomía por apendicitis complicada, no hubo diferencias significativas entre el grupo drenado (36 pacientes) y el sólo tratado con antibióticos (35 pacientes), en relación al número de días con fiebre en el postopeatorio, momento de tolerancia de dieta oral y cifra absoluta de leucocitos en el momento de la TC postoperatorio, aunque sí en relación al tamaño del absceso, días de tratamiento antibiótico y estancia hospitalaria, que fue mayor en los casos drenados. Se concluía que la mayoría de los abscesos pueden ser manejados sólo con antibióticos y que el drenaje no parece acelerar la recuperación en casos de absceso menor de 100 ml (663).

La apendicectomía negativa también presenta unas tasas de complicaciones similares a las encontradas en casos de apendicitis no complicada. En un estudio retrospectivo multicéntrico de 4.950 casos (edad media 23 años, rango 1-82 años) de intervenciones por sospecha de apendicitis (66 % de apendicitis no complicada y 13,2 % de apendicectomía negativa), la tasa de complicaciones de la apendicectomía negativa fue incluso ligeramente superior a la de la apendicitis no complicada (4 % vs 3 %) (203).

1.14.1.2 Disfunción intestinal

Es la segunda complicación en frecuencia tras las complicaciones infecciosas (280). En las primeras semanas generalmente se debe a una combinación de íleo paralítico y cierto grado de obstrucción intestinal mecánica por bridas o adherencias fibrosas. La mayoría de estas disfunciones intestinales tempranas se resuelven con descanso digestivo, incluido SNG y sueroterapia IV. La NP de soporte está indicada si el paciente es incapaz de tolerar la dieta oral después del 5º-7º día del postoperatorio (664).

La invaginación intestinal iniciada desde el muñón apendicular invertido o desde el apéndice cecal invertido, son raras causas de obstrucción temprana (665, 666).

1.14.1.3 Otras complicaciones

Las complicaciones intraoperatorias son raras y algunas se asocian al uso de la laparoscopia, como el daño intestinal o el sangrado por punción vascular o de un órgano sólido (604).

Otras complicaciones poco frecuentes y que muestran mayor asociación con la apendicitis perforada son (177, 203):

I. Retención urinaria e infección urinaria. II. Neumonía.

III. Fístula estercorácea.

IV. Pileflebitis o tromboflebitis séptica del sistema venoso portal. La ecografía mostrará la presencia de un trombo en la vena porta, con dilatación de las ramas portales intrahepáticas.

V. Absceso hepático, que podría ser secundario a la pileflebitis. VI. Enterocolitis pseudomembranosa.

VII. Fascitis necrotizante.