Complicaciones y tratamiento.

El fundamento actual del tratamiento de esta enfermedad se basa en paliar sus síntomas y complicaciones. No se dispone de ni de un tratamiento específico de esta enfermedad ni de un tratamiento efectivo para las alteraciones motoras asociadas ni se conoce de ninguna estrategia farmacológica que impida su desarrollo.

Diverticulosis.

En presencia de diverticulosis no se recomienda ningún tipo de tratamiento, si bien basándose en la patogenia de esta enfermedad, una dieta rica en fibra es recomendable para reducir el tiempo de tránsito y reducir la presión intraluminal (Commane et al., 2009).

Enfermedad diverticular no complicada.

Por lo que al tratamiento se refiere, en estos pacientes con diverticulosis sintomática no complicada, un régimen dietético rico en fibra que parece presentar beneficios considerables y reduce la sintomatología. Aunque estudios recientes apuntan que el incremento de fibra puede no mejorar el estreñimiento habitual de estos pacientes y si incrementar o exacerbar los episodios de dolor y gases (Smith et al., 2011) y su uso es controvertido(Marlett et al., 2002).

El incremento en la motilidad observado en este grupo de pacientes parece justificar el uso de anticolinérgicos y agentes espasmolítico, si bien no existe amplia evidencia al respecto (Morris et al., 2003). Como se ha comentado en el apartado anterior

sobrecrecimiento bacteriano y por tanto el aumento de presión intraluminal por la formación secundaria de gas. Incluso se ha observado una disminución en el peso medio de las heces debido a una menor degradación de la fibra ingerida(D'Inca et al., 2007;Bianchi et al., 2011). A este respecto Rifaximina ha demostrado ser el agente con más estudiado y con mejor efectividad durante ciclos largos de tratamiento acompañado de fibra soluble(Papi et al., 2005).

Otra posible opción de tratamiento es el uso de probióticos (Lactobacillus acidophilus y

Bifidobaterium spp), su efecto incluye la producción de agentes antimicrobianos y inhibición de la trasnlocación de patógenos. El uso de prebióticos, aunque poco estudiados, parece mejorar la sintomatología en estos pacientes (Festi & Colecchia, 2009).

Repecto al uso de inmunomoduladores locales, el tratamiento con Mesalazina, con capacidad antinflamatoria, ha demostrado utilidad en el control de la fase aguda de la diverticulitis y en la prevención de recurrencias en tandas cortas de tratamiento (Gatta

et al., 2010;Tursi et al., 2006). Cabe destacar el estudio de llevado a cabo por Morris y colaboradores, estudio caso control que demuestra que los antagonistas de canales de calcio como la Nifedipina previenen la perforación en pacientes con enfermedad diverticular, dado su efecto sobre la relajación de la musculatura lisa intestinal y el aumento de flujo sanguíneo a nivel de la mucosa que protege contra la inmunosupresión secundaria a cambios inflamatorios, mientras los antagonistas muscarínicos, con efecto sobre la reducción del tono y disminución del incremento sobre la actividad contráctil postprandial, no tiene efecto protector en la diverticulitis aguda perforada (Morris et al., 2003).

Después de diversas discusiones y revisiones de las guías de práctica clínica todavía no existe un consenso claro sobre cómo manejar el dolor y la clínica abdominal que refieren estos pacientes, así como, no existe una posición clara sobre cuando y como hacer uso de fármacos espasmolíticos. (Stollman & Raskin, 2004;Wong et al., 2000) .

Enfermedad diverticular complicada.

Respecto al tratamiento de la diverticulitis, la primera decisión que se debe tomar ante una diverticulitis aguda es la necesidad de ingreso, si estamos ante una diverticulitis aguda complicada o moderadamente grave o si el paciente presenta una diverticulitis leve que con tratamiento antibiótico, con actividad frente a anaerobios y Gram negativos, durante una semana puede resolverse. La exploración clínica dirigida, pruebas de laboratorio y el estado general del paciente y la posibilidad de mantener tolerancia oral adecuada nos ayudaran a tomar una decisión.

La prueba de imagen principal es la tomografía computerizada que alcanza una sensibilidad prácticamente del 100% precisión casi total si se realiza con enema de bario y podría objetivar fácilmente la presencia de abscesos o fístulas. La mejoría clínica se suele dar en 2 días, precisando de un seguimiento y la realización de endoscopia para descartar otros diagnósticos, sobretodo el cáncer de colon. Una de las clasificaciones del grado de peritonitis diverticular más frecuentemente utilizada es la establecida por Hinchey en cuatro grados; flemón-absceso pericólico o mesentérico, absceso pélvico, peritonitis generalizada purulenta y peritonitis generalizada fecal. Los casos de diverticultis aguda que precisen ingreso se beneficiaran de una dieta absoluta, tratamiento antibiótico, reintroduciendo la dieta oral progresiva según la gravedad del cuadro y su evolución. La no mejoría clínica del tratamiento conservador

alternativos al inicial, teniendo en cuenta que entre el 15 y el 30% necesitaran de tratamiento quirúrgico para tratar una complicación secundaria durante la fase aguda. Una de las principales cuestiones a resolver a este nivel es la necesidad de llevar a cabo de una cirugía exerética profiláctica. La posibilidad de recurrencia sintomática después de un episodio de diverticulitis aguda se sitúa entre el 7 y el 45%, siendo una tercera recurrencia más probable, con datos de la America Society of Colon and Rectal Surgeons, algunos autores postulan que un segundo episodio resuelto satisfactoriamente de forma conservadora hacen al paciente candidato de cirugía electiva, teniendo en cuenta la relación entre riesgo y beneficio para cada caso en particular y las ventajas que la cirugía laparoscópica aporta. (Stollman & Raskin, 2004;Wong et al., 2000).

En la práctica clínica habitual no existe un consenso claro al respecto y depende del estado general del paciente y sus características basales así como el grado de peritonitis. En muchos casos el coste de una intervención de Hartmann ha llevado a muchos grupos a plantear opciones que van desde el tratamiento conservador, la resección del segmento de sigma afectado con anastomosis primaria (con o sin ileostomía de protección) o el lavado peritoneal.

Al respecto una postura coherente parece ser la de primar el estado general del paciente y no el grado de peritonitis a la hora de decidir un tipo de cirugía o otra, así Mueller y colegas consideran que una anastomosis con ileostomía de protección como una opción factible y segura en muchos casos (Kreis et al., 2012) Por otro lado atendiendo a la menor agresividad de la cirugía laparoscópica se contempla la posibilidad de realizar lavado peritoneal y drenaje de colecciones (O'Sullivan et al., 1996), en la actualidad este manejo está siendo reconsiderado y utilizado por muchos

grupos, demostrando eficacia y seguridad en casos de diverticulitis purulentas perforadas. Actualmente existe un estudio randomizado en pacientes Hinchey III donde se aleatoriza lavado peritoneal y resección (Thornell et al., 2011;Daniels et al., 2012).

Queda claramente demostrado y refuerza el potencial uso de las terapias antes descritas, que el uso de antiinflamatorios no esteroidales producen un deterioro en la perfusión y alteración en los mecanismos de defensa locales que inducen actividad inflamatoria y en consecuencia aumento de presión intraluminal, colonización bacteriana y la aparición de complicaciones (Davies, 1995).