F. Análisis G. Interpretación
H. Comunicación de los datos Realización práctica:
I. Programas de vigilancia actuales en nuestros hospitales: 1. EPINE-EPPS,
2. ENVIN, 3. INOZ
J. Sistema de vigilancia continua. K. Brotes.
L. Alertas.
1.9.1.1.- Bases de la vigilancia.
A.- Definición precisa de los sujetos objeto de vigilancia
Para obtener una buena base de datos es de vital importancia la buena
definición de los hechos a vigilar y la aplicación uniforme de las definiciones aceptadas sistemáticamente. Pero no es menos importante precisar a qué sujetos vamos a extender la vigilancia.
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Cuando se comenzó con estos programas se intentó abarcar a todos los
pacientes ingresados. Pronto se hizo patente que este sistema, posible en los estudios de prevalencia, era ineficaz e imposible de realizar, con los recursos existentes, en los estudios de incidencia. Se pensó en realizar vigilancia por objetivos distinguiéndose dos tipos de objetivos:
Objetivos de proceso: son todos los que se refieren a las actividades dirigidas al control y prevención de la infección nosocomial. Van orientados a:
Conocer el nivel endémico de infección Identificar epidemias (brotes)
Adoptar medidas de control eficaces Evaluar las medidas de control. Objetivos de resultado:
Reducir el riesgo de sufrir una infección nosocomial
Reducir los inconvenientes y sufrimientos para los pacientes infectados
Disminuir los costos derivados de la infección nosocomial. Trascurrido no mucho tiempo, alrededor de 1998, se revisaron los resultados del anterior sistema viéndose que era muy mejorable. Se decidió cambiar la estrategia a una vigilancia por procesos médicos o quirúrgicos, mucho más precisa y rentable que la anterior(383) .
Esta vigilancia por procesos, regulada y definida anualmente por la Comisión INOZ(68), se fijó en cuatro niveles diferentes como comentaremos en el punto siguiente.
B.- Tipos de vigilancia y objetivos.
El objetivo prioritario de la vigilancia es reducir la infección nosocomial o expresado de otra manera, disminuir el riesgo de contraerla.
Una forma clásica y todavía practicada en muchos hospitales pequeños, algunos medianos y CMI(351,436) fue realizar vigilancia por objetivos.
Se definen dos tipos de objetivos: de proceso y de resultado, comentados y desarrollados ya en el anterior apartado.
Sería muy interesante y productivo identificar algunos grupos de pacientes con mayor riesgo de padecer determinados tipos de infección nosocomial para poder modificar aquellos factores de riesgo que sean susceptibles de intervención, si fuese posible. El tipo de programa de vigilancia puede (y, casi siempre, debe) ser diferente para cada localización de la IN: bacteriemias, herida quirúrgica, infecciones urinarias,
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infecciones del tracto respiratorio, neumonía asociada a ventilación mecánica,
bacteriemia asociada a catéter, etc. Es decir, según este tipo de estudios de vigilancia es importante establecer un programa de vigilancia efectivo para cada localización de la IN, (e incluso asociada a dispositivos) determinar claramente los objetivos de resultado y establecer prioridades acordes con lo que se pretenda conseguir.
La forma actual es realizar esa vigilancia de la siguiente manera: En todo el Centro para los estudios de Prevalencia. Para los estudios de incidencia: vigilancia por procesos.
1.- Proceso de Cirugía Limpia: 1er implante de prótesis de cadera, 1er implante de prótesis de rodilla.
2.- Proceso de Cirugía Limpia-Contaminada o Cirugía Contaminada: Cirugía electiva de colon.
3.- Unidad de alto riesgo: CIN, CIP, CMI, Hematología. 4.- Unidad de un centro de media-larga estancia.
A este sistema de vigilancia por procesos se le ha adjudicado tanta importancia que ha formado parte de los sistemas de Contrato Programa(353), desde la creación de estos. El cumplimiento o no del Contrato Programa conlleva subvenciones económicas importantes por parte del Departamento de Sanidad. Estos Contratos Programas son evaluados por una Comisión externa a cada Centro.
Estos estudios son estudios de incidencia, es decir, de seguimiento del paciente desde que ingresa en el centro hasta que es dado de alta. Actualmente se ha
ampliado el periodo de observación y recogida de datos (hasta completar 30 días en pacientes intervenidos de cirugía de colon(453), estén donde estén y hasta 1 año en grandes prótesis – cadera y/o rodilla)
Los procesos se determinan por consenso (en Euskadi, en la red de Osakidetza, en la Comisión INOZ(68), anualmente), de acuerdo con resultados y experiencias anteriores, para un periodo de tiempo concreto y ―obligatorios‖ para todos los hospitales de agudos de la Red Osakidetza. Cada hospital en particular puede
establecer otros tipos de vigilancia según sus resultados (EPINE, brotes, aislamientos de Microbiología, circunstancias epidemiológicas).
C.- Recopilación de datos.
La recogida de los datos es una labor básica y fundamental que debe realizarse minuciosamente, por el mismo personal, a ser posible, bien entrenado y formado, con un protocolo bien diseñado y de comprobada eficacia, consensuado (INOZ(68)), con
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ficha de recogida completa pero lo más sencilla posible y definiendo de forma concisa y precisa aquello que se quiere vigilar.
Esta labor suelen realizarla enfermeras con formación específica en vigilancia y control de las infecciones nosocomiales. La recomendación es que cada una controle unas 250 camas, si está a dedicación completa(179. Son supervisadas por un médico formado en epidemiología, que hace especial hincapié en los diagnósticos de IN (si es IN o no, tipo etc.), en la codificación previa a la informatización y en cualquier aspecto relacionado con la IN.
El CDC dicta las directrices básicas para determinar la presencia y clasificación de la infección(163,164) (Anexo 1, página 334 y Anexo 6, página 412).
Los datos a recopilar pueden variar en función de las necesidades del hospital.
1.- Fuentes de datos sobre infecciones nosocomiales.
Los datos pueden recogerse directamente de la historia clínica o bien a través de la revisión de los informes microbiológicos. Así, el método ideal se considerará aquel en que se recogen los datos día a día de la historia clínica, ya que tiene una
sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. Además permite el trato directo con el personal del área donde se recoge la información, lo que facilita las actividades de control mediante actuaciones rápidas de modificación de hábitos. Otra forma sería a través de la revisión de los resultados microbiológicos. Este método permite detectar el 75% de las infecciones nosocomiales cuando se compara con el de la vigilancia
continuada. Se atribuye una sensibilidad del 85% y una especificidad del 48%. Según algunos autores es poco rentable para detección de infecciones respiratorias y de herida quirúrgica y es superponible a la vigilancia continuada para detección de bacteriemias. Asimismo, resulta útil para detección de infecciones cruzadas(351)
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Para asegurar la máxima caracterización de la infección se deben emplear una amplia variedad de fuentes de información. Una de las más útiles es la revisión periódica de los informes del laboratorio de microbiología.
Se ha de tener en cuenta que esta revisión no es suficiente para identificar las IN ya que no se hacen cultivos en todas las IN y no todos los agentes infecciosos serán identificados en un determinado laboratorio de un hospital (por ej. virus). Tampoco la identificación de microorganismos potencialmente patógenos significa que exista infección ya que se requiere una comprobación clínica.
El contacto con el personal de planta constituye parte integral de un programa efectivo de vigilancia con la finalidad de identificar nuevas infecciones, seguir las
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previamente identificadas y compartir con el personal asistencial las normas o prácticas sobre control de infecciones.
Permite una inspección directa y documentación de las infecciones visibles lo que aumenta la validez de los datos.
Otras fuentes de información se indican a continuación teniendo en cuenta que el uso exclusivo de éstas no es recomendable porque la información puede ser sesgada o incompleta:
Admisión
Farmacia (p.ej. distribución de antibióticos)
Informes radiológicos (por ej. neumonías)
Informes necrópsicos (p.ej. infecciones indetectadas)
Unidad de salud laboral para IN en empleados
El seguimiento tras el alta del hospital de pacientes
seleccionados (p.ej. pacientes quirúrgicos o recién nacidos)
Informes verbales o de otro tipo por médicos y enfermeras.
2.- Tipo de estudios de vigilancia.
Estudio de incidencia.
Se basa en el seguimiento de los pacientes ingresados hasta el alta.
Proporcionan un conocimiento inmediato de los casos y permite la detección de brotes lo que posibilita una actuación inmediata de prevención y control. Tienen además la ventaja de la facilidad de la recogida de datos y que se pueden analizar los efectos con criterios causales, por lo que se constituyó en la vía más adecuada para la investigación en el ámbito de la infección nosocomial.
Tiene la desventaja de que son más costosos que los de prevalencia, que requiere más recursos, tanto humanos como económicos. Ahora bien, aun cuando los estudios de incidencia continuos y extensivos a todos los hospitales son valiosos en periodos iniciales de la vigilancia, no debe prolongarse más de un año. Una vez hayan proporcionado una información básica sobre el nivel endémico del hospital y
características epidemiológicas de infección, pueden estar indicados otros estudios menos intensivos y costosos como la vigilancia por objetivos o por procesos. Actualmente, los estudios de incidencia como instrumento de control junto con la vigilancia por objetivos y/o por procesos tienden a ampliarse cada vez más,
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sustituyendo a otros métodos utilizados hasta ahora.Se calcularán las medidas de frecuencia de la infección nosocomial: 1. Incidencia acumulada o tasa de ataque
2. Densidad de incidencia o tasa de incidencia. Puede considerarse como la medida de frecuencia más adecuada para el estudio de infección nosocomial dado que el período de tiempo en el estudio varía con cada paciente
Estudio de prevalencia: estos estudios proporcionan información descriptiva
general, que si bien no permite hacer inferencias causales, facilita la generación de hipótesis, que podrán ser estudiadas por otros métodos. Los estudios de prevalencia de infección realizados periódicamente permiten conocer el impacto de las medidas de control aplicadas. Tienen el inconveniente de no permitir el conocimiento de la
evolución diaria, originar un mayor número de errores en las encuestas y limitar las posibilidades de intervención. Por otro lado, tienen la ventaja de ser más baratos que los de incidencia y de permitir la inclusión de un mayor número de casos con menos recursos humanos.
D.- Comprobación, depuración e informatización de los datos(38).
Tras la recogida y codificación de los datos es preciso introducirlos en una base de datos. Antes de proceder al análisis de los mismos es importante la comprobación y depuración de éstos. Si no se dispone de una base de datos fidedigna puede peligrar el resto del proceso y llegarse a conclusiones erróneas. Así se evitarán redundancias, duplicidades, valores nulos innecesarios, valores missing, valores imposibles,
desajuste de datos a los momentos temporales del estudio y un largo etc. Existen programas estadísticos que facilitan enormemente esta tediosa labor, especialmente si el número de pacientes recopilado es grande.
En esencia lo que se pretende evitar es la discordancia entre el valor obtenido (observado) y el real minimizando el impacto del error sobre las medidas a analizar.
Es preciso tener en cuenta los dos tipos de errores(277)
Sistemático: aquel que se manifiesta solo en un determinado sentido; el que se
produce de igual modo en todas las mediciones que se realizan de una determinada magnitud. Va asociado a un defecto del instrumento a una particularidad del medidor o del proceso de medición.
Aleatorio: se asocia a variables de difícil o imposible control por el investigador.
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controlar durante el proceso de medición. Puede deberse a variables relacionadas con el investigador o con imperfecciones del instrumento, entre otras. Se trata de
―pequeñas‖ discrepancias en la medición que aportan instrumentos de medida análogos utilizados en el mismo momento, o el mismo instrumento utilizado en dos momentos distintos. Puede ir en cualquier dirección.
Estadísticamente hablando las observaciones se constituirían de una parte sistemática y otra aleatoria. La primera de ellas se referiría a la parte de la medición que se corresponde con el objeto real al que representa mientras que la parte aleatoria representaría la incertidumbre sobre la realidad objeto de estudio(38)