La utilidad de las medidas no farmacológicas en el manejo de las náuseas y vómitos secundarios a quimioterapia se observa al mostrar mayor control de los síntomas al ser combinados con antieméticos; de ahí que la enfermera oncóloga pueda recomendar la acupuntura, las técnicas de relajación y uso de los canabinoides de acuerdo a las condiciones específicas de cada paciente; como medidas complementarias del tratamiento farmacológico, para lograr mayores efectos en la disminución de las náuseas y vómitos especialmente los de tipo agudo.
Dentro de las técnicas de acupuntura se ha demostrado que la acupuntura manual y la electroacupuntura son las que ofrecen mayores beneficios en la disminución de la incidencia de náusea y vómito agudo. Por otra parte la acupresión es ideal para disminuir la experiencia e intensidad de las náuseas agudas; ésta técnica ofrece ventajas en comparación a las anteriores; puesto que, es fácil de aprender y se puede realizar en cualquier lugar. Aún no se ha demostrado la eficacia de la acupuntura en el manejo de las náuseas y vómitos tardíos.
De lo anterior se concluye que el papel de la enfermera oncóloga va dirigido al entrenamiento de los pacientes en el uso correcto de éstas técnicos mediante su implementación en los cuidados y manejo de las náuseas y vómitos. La enfermera debe estar capacitada para realizar técnicas de relajación y acupuntura, especialmente la acupresión.
Respecto al uso de canabinoides, en nuestro país aún no se ha establecido una legislación que permita a los pacientes emplearlos. Por consiguiente las enfermeras oncólogas se ven limitadas a recomendar su uso como complemento de la terapia farmacológica para el control de las náuseas y vómitos. Se requieren realizar estudios en la población latina para comprobar su efectividad en el manejo de éstos síntomas e implementar una legislación para el uso de los canabinoides por parte de los pacientes que reciben quimioterapia y que presentan un difícil manejo de las náuseas y vómitos.
A pesar de la eficacia de éstas técnicas no farmacológicas como complemento de los antieméticos en el manejo de las náuseas y vómitos; se requiere realizar estudios, especialmente en la población latina puesto que los estudios analizados corresponden a población norteamericana. Se necesita evaluar que tan receptiva es la población latina a éstas técnicas y si tienen el mismo efecto que en la población americana.
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60. Andersen, Christina. Adamsen, Lis. Midtgaard, Julie. Morten ,Quist. Rorth, Mikael. Tveteraas, Anders. The effect of a multidimensional exercise programme on symptoms and side-effects in cancer patients undergoing chemotherapy. European journal of oncology nursing. Vol 10. 2006.
61. Ibidem 50
62. Prieto, Almuodena. Revista española terapia cognitiva conductual. Vol 2. 2004. pág 107-120
ANEXOS
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN FICHA No 1
• TÍTULO: ACUPRESSURE FOR CHEMOTHERAPY-INDUCED NAUSEA AND VOMITING: A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL. (ACUPUNTURA PARA NÀUSEA Y VÓMITO INDUCIDO POR QUIMIOTERAPIA: ESTUDIO CLÍNICO RANDOMIZADO).
• AUTORES: Suzanne L. Dibble, DNSc, RN, Judy Luce, MD, Bruce A. Cooper, PhD, Jill Israel, RN, Misha Cohen, LAc, OMD, Brenda Nussey, BA, and Hope Rugo, MD
• AÑO: 2007
• LUGAR: Universidad Texas M.D. Anderson Cancer Center in Houston. • IDIOMA: inglés.
• MEDIO DE PUBLICACIÓN: ONCOLOGY NURSING FORUM. VOL 34, NO 4, 2007
2. INFORMACIÓN METODOLÓGICA
• PROBLEMA: ¿Cuáles son los efectos de la acupresión en el CINV (control náuseas y vómito inducidos por quimioterapia) en tres grupos de mujeres que se encontraban recibiendo quimioterapia moderada y altamente ematogénica para el cáncer de seno?. • OBJETIVO: comparar los efectos de la acupresión en el CINV (náuseas y vómito inducidos
por quimioterapia en tres grupos de mujeres que se encontraban recibiendo quimioterapia moderada y altamente ematogénica para el cáncer de seno.
• TIPO DE DISEÑO: Experimental.
• POBLACIÓN Y MUESTRA: 160 mujeres divididas al azar en tres grupos; 54 (grupo de cuidado usual), 53 grupo de acupresión (P6), 53 grupo placebo (punto S13). Promedio de edad de 49.3 años (SD=9.4), caucásicas (79%) casadas o en unión libre (74%), empleadas (51%), nacidas en Estados Unidos o ciudadanas (94%), heterosexual (95%). El promedio de duración de la educación fue de 14.4 años (SD = 2.6); índice de masa corporal 27.5 kg/m2 (SD = 5.9 kg/m2).81% experimentaron al menos náuseas durante el embarazo, 36% con historia de mareo y 28% con historia de náusea asociada al estrés.
76% recibieron antraciclina y ciclofosfamida como quimioterapia. El promedio de dosis de doxorubicina (n = 145) fue115 mg y el de ciclofosfamida (n = 154) fue 1,121 mg. Los antieméticos intravenosos dados durante la quimioterapia fueron dexametasona (80%), ondansetron (49%), granisetron (24%), and dolasetron (17%). Los antieméticos ordenados para la casa fueron prochlorperazine (70%), y 74% usaron uno de los antagonistas de los receptores 5HT-3.
• METODOLOGÍA Y MANEJO DE DATOS: se empleó un cuestionario para obtener los datos personales del paciente, otro para obtener información sobre la enfermedad y tratamiento farmacológico del paciente y finalmente el diario; éste incluía: RIN (escala de Rodes para la náusea que mide la experiencia de la náusea de 0 a 12 donde 12 es la peor experiencia de náusea). NRS (medida de escala numérica de la intensidad náusea va de 0-10 donde 0= no náusea y 10= la peor náusea). En la segunda parte del diario los pacientes registraron el tipo de acupresión empleada, medicamentos tomados. El diario se llenó cada tarde durante 3 semanas antes de ir al siguiente ciclo de quimioterapia donde lo entregaban a la enfermera.
Las enfermeras fueron entrenadas en acupresión y enseñaron tanto al grupo placebo (punto S13) como al de acupresión (punto P6) cómo realizar la técnica.
FIGURA 5. PUNTO ESTUDIO Y PUNTO PLACEBO
Tomado de acupressure for chemotherapy. Dibble et al. pag. 815.
Técnica de acupresión punto P6: se realizó cada mañana o cuando se tuviera náusea durante 3 minutos como máximo en cada brazo. El grupo placebo recibió iguales indicaciones pero estimularon el punto P13. ambos grupos usaron antieméticos.
3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN
• JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: investigación de tipo experimental, empleó instrumentos validados, usó un programa estadístico para el procesamiento de los datos obtenidos; tiene alto grado de confiabilidad en el manejo de los datos y la forma cómo se recolectaron, coherencia metodológica. Población representativa. Hace parte de una línea de investigación que ha realizado estudios referentes al mismo tema.
• APORTE AL CONTENIDO:
• Los resultados mostraron que las mujeres que recibieron acupresión en el punto P6 tuvieron una declinación en la incidencia de emesis comparado con las del grupo placebo. (t = 3.13, p = 0.002, odds ratio [OR] = 1.3) o con las del grupo de cuidado usual (t = 4.81, p < 0.0001, OR = 1.4).
• Para la náusea tardía se encontró mayor disminución de ésta en el grupo de acupresión comparado con el grupo de cuidado usual medidos con la escala RIN (Rhodes index of nausea) (t = 2.77, p < 0.006, incidence rate ratio [IRR] = 1.05) y náusea NRS (numeric rating scale) (t = 2.74, p = 0.006, IRR = 1.05).
• Los resultados medidos con ambas escalas RIN, NRS mostraron que las mujeres jóvenes experimentaron mayor número e intensidad de náuseas agudas. Sin embargo se mostró mayor disminución en la tasa de náusea en las mujeres jóvenes del grupo de acupresión en relación con las de los otros 2 grupos. (RIN: grupo de acupresión versus grupo del cuidado usual t = 4.56, p < 0.0001, IRR = 1.11; RIN acupresión versus placebo,
t = 2.68, p = 0.008, IRR = 1.07; náusea NRS: acupuntura versus cuidado usual t = 4.43, p < 0.0001, IRR = 1.11; nausea NRS: acupresión versus placebo, t = 2.14, p = 0.03, IRR = 1.06). El ejemplo del cambio en la náusea según la escala NRS se muestra en la siguiente figura.
FIGURA 6 EMESIS RETARDAD, EDAD Y TIEMPO
Tomado de acupressure for chemotherapy. dibble et al. pag. 818.
• Los comentarios de los pacientes escritos en el diario fueron: grupo de acupresión: “la acupuntura ayuda después del 3 día del tratamiento.”Grupo placebo: “la acupresión no me ayudó pero podría ayudarle a alguien”.
• Los autores opinan “los datos sugieren que la acupresión manual en el punto P6 es útil en la adyuvancia farmacológica para la náusea tardía y el vómito. Muchas mujeres afirmaron que la técnica fue útil al combinarse con los medicamentos incluso cuando la náusea era severa”.
• Implicaciones para enfermería. Los autores opinan “al menos dos estudios sobre acupuntura han concluido que ésta es importante en la adyuvancia farmacológica CINV (Dibble et al., 2000; Shin et al., 2004). Estos estudios así como éste sugieren que las enfermeras pueden incluir la acupresión en su lista de opciones para el manejo de las náuseas y vómito inducidos por quimioterapia, especialmente para la náusea y vómito tardío. Las recomendaciones dadas por las enfermeras oncólogas no son sólo útiles, sino que son muy apreciadas por los pacientes.
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN FICHA No 2
• TÍTULO: A PILOT STUDY OF A RELAXATION TECHNIQUE FOR MANAGEMENT OF NAUSEA AND VOMITING IN PATIENTS RECEIVING CANCER CHEMOTHERAPY. (ESTUDIO PILOTO DE TÉCNICAS DE RELAJACIÓN PARA EL MANEJO DE NÁUSEAS Y VÓMITO EN PACIENTES CON CÁNCER QUE RECIBEN QUIMIOTERAPIA.
• AUTORES: Campos de Carvalho, Emilia RN, PhD; titareli Merizion Martins, Fernanda RN; Benedita dos Santos, Claudia PhD.
• AÑO: 2007
• LUGAR: unidad de hematología en un hospital de Sao Pablo Brazil entre Marzo y septiembre del 2003.
• IDIOMA: Inglés
• MEDIO DE PUBLICACIÓN: Pubmed. Lippincot Williams & Wilkins, Inc.
2. INFORMACIÓN METODOLÓGICA
• PROBLEMA: ¿cuál es el efecto que tiene la relajación muscular en el manejo de las náuseas y vómito asociados con quimioterapia?
• OBJETIVO: Determinar el efecto de una intervención de relajación muscular para el manejo de las náuseas y vómito asociados con quimioterapia.
• TIPO DE DISEÑO: Descriptivo intervencionista
• POBLACIÓN Y MUESTRA: 30 pacientes hematológicos hospitalizados para quimioterapia. 47% eran mujeres y el 53% hombres. nivel educativo de la población era de todos los niveles, los diagnósticos estaban distribuidos así: leucemia 63%, linfoma30% y mieloma 7%. Los criterios de inclusión fueron: deseo de participar ene el estudio, mayores de 18 años, tener cáncer, haber experimentado náusea o vómito en el momento de la recolección de los datos, ser capaz de mantener una conversación, y no haber recibido antieméticos 5 horas antes de realizarse la técnica de relajación. Los criterios de exclusión fueron para pacientes con mieloma múltiple que tuvieran fracturas.
• METODOLOGÍA Y MANEJO DE DATOS: los datos previos a la relajación fueron recolectados por una enfermera especialista en hematología. El instrumento incluyó: características demográficas (sexo, edad, origen, nivel educativo y diagnóstico médico), indicadores fisiológicos de náuseas y vómito (signos vitales, salivación, transpiración, dilatación de la pupila y coloración de la piel), reacciones musculares (antebrazo, pierna, frente y tensión ocular), niveles de náusea y vómito (adaptado de la versión de la escala visual análoga de Huskisson (línea horizontal dividida en 10 cm en la cual el 0 representa ausencia de náuseas o vómito y el 10 el máximo nivel de náusea o vómito).
Posterior a la recolección de los datos uno de los investigadores realizó la relajación. Posteriormente se evaluaron los indicadores de náusea y vómito. La técnica de relajación incluyó contracción y relajación de los músculos, control de la respiración dentro de un ambiente con iluminación suave y música. La duración de la relajación fue de 25 minutos. Los datos fueron analizados descriptivamente (frecuencia, distribución), luego fueron sometidos a test de estadística paramétrica y no paramétrica incluyendo el test binomial de Mcnemar para los cambios significativos. También se empleó el paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS) en la versión número 10.
• PALABRAS CLAVE: Nausea, relaxation and chemotherapy, vomiting. (nausea, quimioterapia y relajación, vómito).
3. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN
JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: ésta investigación muestra una estrategia no
farmacológica para el manejo de las náuseas; fue realizada con una población de 18 a 60 años; lo que demuestra que ésta técnica puede emplearse en toda la población adulta.
Debe resaltarse que el estudio empleó la técnica de relajación como único tratamiento para el manejo de la náusea (no uso de antieméticos 5 horas antes de la intervención). Sin embargo no se tuvo un grupo control (grupo que recibiera exclusivamente antieméticos). Estudio tiene confiabilidad debido a que la persona encargada de realizar la técnica de relajación no conocía los datos del pretest llenados por el paciente lo que disminuye la posibilidad de sesgo de quien realiza la prueba.
Los autores no describen la técnica de relajación, sólo mencionan que se contrae y relaja un grupo muscular.
• APORTE AL CONTENIDO:
• Los autores opinan que las intervenciones no farmacológicas sugeridas para que sean desarrolladas por las enfermeras incluyen: soporte psicológico, recomendaciones nutricionales, estrategias de distracción y terapias conductuales como técnicas de relajación.
• Los autores opinan: ““El empleo progresivo de la relajación muscular puede ser una efectiva intervención de enfermería para disminuir las náuseas y vómitos de los pacientes que reciben quimioterapia. A demás ésta intervención es de bajo costo y la técnica es fácil de enseñar. Por lo tanto nosotros consideramos que la relajación puede ser incorporada en la planeación del cuidado de los pacientes que reciben quimioterapia “.
• Los indicadores fisiológicos (presión arterial, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria) medidas antes y después de la técnica de relajación revelaron estadísticamente una significante disminución en los valores de dichos signos luego realizarse la relajación. Éstos valores están relacionados directamente con lo pródromos del inicio de las náuseas