HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
MARACAIBO. ESTADO ZULIA 2.007- 2.011
FI: ARCHIVOS DE HISTORIAS MÉDICAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
MUERTE NO MUER TOTAL FI: ARC HO SEXO RTE CONDU DISTR HOSPITA M Nº CHIVOS DE HIST SPITAL UNIVERS CON DIS HOSP GRAFIC UCTA ANTE E RIBUCIÓN SE AL UNIVERSIT MARACAIBO. 2.007 0 30 60 90 120 150 180 M CASOS FI: ARCHIVO HOSPITA TORIAS MÉDICA SITARIO DE MAR CUAD DUCTA ANTE STRIBUCIÓN S ITAL UNIVERS MARACAIBO 2.0 NÚME 16 160 176 CO Nº 12 EL TRAUMA V GÚN DEFUN TARIO DE MA . ESTADO Z 7 - 2.011 MUERTES Defun OS DE HISTORIA AL UNIVERSITARI AS. RACAIBO DRO Nº 12 E EL TRAUMA SEGÚN DEFU SITARIO DE M O. ESTADO 007 - 2.011 ERO 6 0 6 VASCULAR NCIONES ARACAIBO ZULIA NO MUERT nciones AS MÉDICAS. IO DE MARACA 2 A VASCULAR UNCIONES MARACAIBO ZULIA PORCENTAJE 9,09 90.90 100.00 TES AIBO O E
DISCUSION
En dicho estudio se analizaron los criterios tomados en cuenta en el servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM), para llevar a cabo el manejo de la conducta ante el trauma vascular, en los pacientes que ingresaron por la emergencia de adulto de dicho centro hospitalario, en el período comprendido entre el enero de 2.007 a diciembre del 2.001.
A pesar del gran desarrollo experimentado por la medicina en los últimos años, en lo que respecta a técnicas diagnosticas y tratamientos para restablecer la circulación tanto a nivel arterial como venoso, constituye un gran desafío para el cirujano cardiovascular que trabaja en los servicios de emergencias.
En relación al grupo etario, la distribución afecta a pacientes jóvenes entre 20- 40 años y más frecuente hombres.
El tiempo promedio de traslado del paciente a la sala de emergencia fue entre dos a cinco horas. La mayoría de las muertes ocurrieron en tiempo tardío de traslado al hospital.
Las manifestaciones clínicas que presentaron con trauma vascular fueron las expresadas por los signos duros y blandos. (Sangrado pulsátil, hematoma expansivo, ausencia o disminución de pulso, frialdad y cianosis del miembro, déficit neurológico). En los casos abdominales (dolor abdominal, distensión abdominal e irritación peritoneal). En los casos torácico (disnea e inestabilidad hemodinámica).
Si se compara esta investigación, con otras publicaciones nacionales, la mayoría de los pacientes vasculares son sólo diagnosticados a través del exámen físico mediante los criterios mayores que cuando están presentes, no hacen dudar en un diagnostico certero de la lesión vascular, por lo que no amerita estudios en fases agudas como la angiografía para llevar de inmediato pacientes para pabellón.
Es indispensable hacer una exploración neurológica y vascular cuidadosa, los datos locales que indican presencia de una lesión incluyen hemorragias excesivas, déficit de pulso, hematomas pulsátiles o en expansión y hallazgos neurológicos.
Los métodos diagnósticos más utilizados en este trabajo fueron (laboratorio, RX; índice tobillo-brazo, Dopplers). El uso de doppler de bolsillo, que se cuentan en los hospitales es de gran ayuda para calcular índices tobillo-brazo.
La etiología está acorde con otros centros del mundo, donde la primera causa son productos por traumas por arma de fuego, seguidos de accidentes de transito y arma blanca.
Con respecto a la localización anatómica o los segmentos corporales afectados estos se concentraron en su mayoría a las extremidades inferiores, seguidas de las lesiones abdominales, extremidades superiores, cuello y tórax.
En relación a los resultados de los vasos lesionados la mayor proporción fue en los miembros inferiores, distribuidas entre la arteria femoral superficial y común, seguida de la arteria poplítea y humeral. La mayoría de los casos había un sola lesión vascular pero en otros hasta dos lesiones vasculares.
Las heridas por proyectil de arma de fuego, traumas abdominales cerrados por politraumatismo y heridas por arma blanca, traen como consecuencia que las lesiones vasculares se acompañen no solo con varias lesiones vasculares, sino también con lesiones asociadas (órganos abdominales y fracturas). En este trabajo la mayor cantidad de lesiones asociadas abdominales fueron (asa delgada y colon) y en el caso de las extremidades (fractura de fémur, fracturas de pelvis, lesiones neurológicas) en región cervical (esófago y tráquea) y en tórax (fracturas claviculares y costales).
Son rara la lesiones vasculares aisladas, de hecho, son la regla mas que la excepción, lo que aumenta considerablemente la morbimortalidad en este tipo de pacientes.
Acerca de las lesiones abdominales asociadas, las lesiones de vena cava son las infrarrenales las que con mayor frecuencia se lesionan, esto coincide con lo investigado en el trabajo.
Existen diversos métodos de reconstrucción vascular que varian desde la rafia, la anastomosis termino terminal, hasta la utilización de injertos de interposición. En cuanto a la determinación de cuál es el injerto idóneo, no hay resultados concluyentes. Durante muchos años se ha usado con buenos resultados la vena safena como injerto autólogo de una extremidad no lesionada. De no disponerse esta vena, o ser de tamaño luminal o calidad inadecuada se han usado injertos sintéticos (dacron o politetrafluroetileno PTFE).
En relación al tratamiento quirúrgico las técnicas más utilizadas coinciden con las técnicas realizadas a nivel mundial. La interposición de vena safena, anastomosis termino terminal, rafia del vaso y la ligadura se realizaron en los casos cuando la situación hemodinámica del paciente no dió tiempo para una reparación.
Con respecto a las complicaciones las principales fueron el edema, infecciones, trombosis, síndrome de compartimiento en miembros (en estos casos se realizaron fasciotomía) e amputaciones (todos los casos de amputaciones se realizaron por isquemia y necrosis del miembro posterior a la reparación y otros que se le fueron aplicados la escala de Mess , para decidir dicha conducta.
Las defunciones encontradas en el trabajo fueron por shock hipovolemico y causas infecciosas abdominales.
CONCLUSIONES
• Los traumas vasculares periféricos, abdominales, torácicos y cervicales, constituyen emergencias y la mayoría son de tratamiento quirúrgico y comprometen la vida del paciente.
• La edad más frecuente de las lesiones vasculares se encontró entre los 20 y 40 años, con promedio de 20 años. Más frecuente en hombres.
• El tiempo en que el paciente llego a sala de emergencia para ser evaluado fue de 2 a 5 horas con promedio de 3,5 horas, muchas veces el tiempo de llegada al hospital decide la sobrevida del paciente.
• La mayoría de la clínica del paciente en la emergencia fueron signos duros y blandos de una lesión vascular: sangrado pulsátil, hematomas expansivos, ausencia o disminución de pulsos, frialdad de miembro e inestabilidad hemodinámica. Y en los casos abdominales dolor abdominal e irritación peritoneal. En los traumas cervicales hematomas expansivos, En los trauma torácico disnea.
• La mayoría de los pacientes el diagnóstico fué por clínica. Como métodos diagnósticos adicionales se utilizó: Laboratorio, rayos x, y
TAC. No contamos en la emergencia en horas de la noche con (Ecografía, Dopplers, angiotomografia e arteriografía).
• Vivimos en una ciudad violenta, causantes de producir lesiones vasculares, la principal fue: arma de fuego, accidentes de tránsito (politraumatizado) y arma blanca.
• La localización más frecuente en las que se produjeron las lesiones vasculares fueron: Extremidades inferiores seguidas de las lesiones abdominales e extremidades superiores.
• Las lesiones vasculares más frecuentes fueron: La arteria femoral superficial y común, seguida de la arteria poplítea e humeral.
• En la mayoría de los casos de trauma abdominal con lesión vascular, son acompañados con lesiones asociadas, las más frecuentes son: Asa delgada (yeyuno e íleon), colon. En los casos de trauma vascular periférico la mayoría son asociados a fracturas de fémur y fractura de pelvis. En los caso torácicos a fracturas costales y claviculares. En los casos cervicales a lesiones de esófago y tráquea.
• El tratamiento quirúrgico o técnica más utilizada fue: la interposición de vena safena, anastomosis término - terminal, rafia del vaso. La mayoría se realizó reparación.
• Las complicaciones más frecuente fueron: edema, infección, trombosis y amputación.
• En toda la serie ocurrieron 16 defunciones la mitad de ellas por shock hipovolemico, la otra mitad por síndromes de compartimiento abdominal e infecciones abdominales y dos caos de lesiones cardiacas.
• Por lo expuesto anteriormente, unido a los criterios de múltiples autores, permite concluir que la conducta ante el trauma vascular, amerita un conocimiento exhaustivo de la anatomía y de las técnicas quirúrgicas debido a que generalmente se acompañan de lesiones de otros órganos, que las técnicas quirúrgicas son diversas al grado de lesión, a la presencia de lesiones asociadas y a la estabilidad hemodinámica del paciente.
• Debido que pacientes fallecen en las salas de emergencias a consecuencias de traumas vasculares con shock hipovolemico,
exanguinados; se hace necesario optimizar los estándares mínimo que permitan mejorar la prestación de una atención de calidad.
RECOMENDACIONES
1. Estandarizar los protocolos o conductas de atención de pacientes con trauma vascular en el servicio de Cirugía Cardiovascular del SAHUM.
2. Implementar para la vigilancia de estos pacientes una UNIDAD especializada para Trauma-shock , que cuente con los recursos mínimos necesarios.
3. Disponer de equipos necesarios en la emergencia para realizar un buen diagnóstico y optimizar la conducta a tomar, estudios como (angiotac, arteriografía, doppler, dupplex, ecografía) para el manejo oportuno, eficaz e integral para los pacientes con politraumatismo de esta forma disminuir la morbi-mortalidad.
4. Incorporar cursos de atención integral al paciente politraumatizado en el servicio de Cirugía cardiovascular del SAHUM, abarcando ATLS, imágenes de emergencia.
5. Crear quipos de trabajo con el personal de médicos de cirugía, imágenes UCI, paramédicos, enfermería y laboratorio para el manejo integral del paciente con trauma.
6. Prepara a los cirujanos cardiovasculares actuales a la realización de procedimientos rápidos, seguros y eficaces, utilizando en forma apropiada, las técnicas quirúrgica con el fin de preservar los miembros del paciente y conservar los distintos órganos amenazados por lesiones vasculares.
BIBLIOGRAFIA
1) Álvarez, E. y Fernández, L. Traumatismo en los miembros Inferiores. En: Vaquero F. (Ed). Isquemia Aguda. Barcelona. Uriach, 1.994; 397-410.
2) American Collage of Súrgenos Comité on trauma. Management of peripheral vascular trauma. Bullam Coll Surg. 2.000; 75: 16-7.
3) Aerts NR, Poli de Figueiredo LF, Buriham E: Emergency room retrograde transbrachial arteriography for the managementof axillosubclavian vascular injuries. J Trauma 2003; 55: 69-73.
4) Aucar JA, Hirshberg A: Damage control forvascular injuries. Surg Clin North
Am 1997; 77:853-62.
5) Britt LD, Weireter LJ, Cole FJ: Newerdiagnostic modalities for vascular injuries: the waywe were, the way we are. Surg Clin North Am2001; 81: 1263-79.
6) Caps .Mt. The epidemiology of vascular Trauma. Semin Vasc Surg. 2.000; 11:227-31.
7) Carrillo, EH. Spain DA. Lesiones de los vasos femorales. Clínicas quirúrgicas de Norteamérica edición española.. 2002; 82:49-64.
8) Dennis JW, Frykberg ER, Veldenz HC,Huffman S, Renawat SS: Validation ofnonoperative management of occult vascularinjuries and accuracy of physical examinationalone in penetrating extremity trauma: 5 to 10 yearfollow-up. J Trauma 1998; 44: 243-52.
9) Fields CE, Latifi R, Ivatury RR, Lesiones Vasculares del Brazo y el Antebrazo, Clínicas quirúrgicas de Norteamérica. Edicion española. 2.002.; 82:101-10.
10) Frykber. ER, Lesiones Vasculares poplíteas. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Edición española. 2.002; 82:65-86: Barría, M. (2002).
11) Feliciano DV, Cruse PA.Matoox. XL. Fasciotomy alter trauma to the extremities. Am J Surg .2.000.156: 533-6.
12) Feliciano Dv. Procedimientos Heroicos para el tratamiento de las lesiones vasculares: función de las derivaciones extraanatómicas. Clínicas quirúrgicas de Norteamérica. (Edición Española). 2.002. 82:111-20.
13) Frykberg ER: Advances in the diagnosis andtreatment of extremity vascular trauma. Surg ClinNorth Am 1995; 75: 207-23.
14) Frykberg ER: Popliteal vascular injuries. SurgClin North Am 2002; 82: 57-89 15) Velmahos GC, Toutouzas KG: Vascular traumaand compartment
syndromes. Surg Clin North Am2002; 82: 125-41.
16) Feliciano DV, Mattox KL, Graham JM, BitondoCG: Five year experience with PTFE grafts invascular wounds. J Trauma 1985; 25: 71-82.
17) Gutiérrez Julián JM, Menéndez Herrero MA. Isquemia Aguda por traumatismo vascular. En: vaquero F (ed) Isquemia Agudas. Barcelona: Uriach, 1.994; 371-386.
18) Granchi T, Schmittling Z, Vasquez J: Prolonged use of intraluminal arterial shunts without systemic anticoagulation. Am J Surg 2000; 180: 493-6.
19) Sriussadaporn S, Park-art R: Temporaryintravascular shunt in complex extremity vascularinjuries. J Trauma 2002; 52: 1129-33.
20) Haiminovici H. Produces for exposures of Arteries. En: Vaquero F. (Ed). Vascular Surgery. New York. Mv Graw-Hill .1980
21) Hafez HM, Woolgar J, Robbs JV: Lowerextremity arterial injury: results of 550 cases andreview of risk factors associated with limb loss. JVasc Surg 2001; 33: 1212-9
22) Lee JT, Bongard FS: Iliac vessels injuries. SurgClin North Am 2002; 82: 21- 47
23) Carrillo EH, Spain DA, Miller FB, RichardsonJD: Femoral Vessels Injuries.
Surg Clin North Am2002; 82: 49-65
24) Laszlo Jozsef Molnár. Ultrasonografia Vascular, Editorial Amolcar. Capítulo cuatro y cinco. Año 2.008.
25) Miranda FE, Dennis JW, Veldenz HC, Dovgan PS, Frykberg ER: Confirmation of the safety and accuracy of physical examination in the
evaluation of knee dislocation for injury of the popliteal artery: a prospective study. J Trauma 2002; 52: 247-52.
26) Mc Henrry TP, Holcomb Jb, RW, Fractures with major vascular injuries from gunshot wounds:implications of surgical sequence. J Trauma. 2.002; 53:717-21.
27) Mubarak SJ, Pedowitz RA, Hargens AR:Compartment syndromes. Curr
Orthop 1989; 3:36-40.
28) Nichols Js Lillehei KO. Nerve Injury associated with acute vascular trauma . Surg Clin North AM. 2.000; 68:837-53.
29) Nichols JG, Svoboda JA, Parks SN: Use oftemporary intraluminal shunts in selectedperipheral arterial injuries. J Trauma 1986; 26:1094-6.
30) Rozycki GS, Tremblay LN, Feliciano DV. Blunt Vascular trauma in the estremity: diagnosis, management, and outcome. J trauma 2.003; 55:814- 24.
31) Rich NM. Complicaciones del tratamiento de las lesiones vasculares. Clínicas quirúrgicas de Norteamérica: (edición española) 2.002; 82:137-67. 32) Rozycki GS, Tremblay LN, Feliciano DV,Mclelland WB: Blunt vascular
taruma inextremity: diagnosis, management and outcome.J Trauma 2003; 55: 814-24.
33) Rutherford. Cronenwett, Cirugía Vascular. Sexta edición. Edición español. Volumen. Editorial Elsevier. Volumen II. Capitulo X, XI, XII. Año 2.007.
34) Sprouse LR, Botta DM. Halmiton. The management of peropheral vascular complications with the use of percutaneous suture-mediated closure device. J vascular Surg. 2.001; 33:686-93. .
35) Sriussadaporn S, Pak.art R. Temporary intravascular shunt in complex extremity vascular injuries. J trauma. 2.002; 52:11-29-33.
36) Sonneborn R, Andrade R, Bello F, Morales-Uribe CH, Razuk A, Soria A et
al: Vascular Trauma in Latinamerica. A Regional Survey. SurgClin North Am
2002; 82: 189-94.
37) Soto S, Oettinger W, Brousse J, Sánchez G:Cirugía de control de daños. Enfrentamiento actualdel trauma. Cuad Cir 2003; 17: 95-102.
38) Stone KS, WalshawR, Sugilyama GT, DeanRE, Dunstan RW: Polytetrafluorethylene versusautogenous vein grafts for vascular reconstructionin contaminated wounds. Am J Surg 1984; 147:692-5.
39) Weaver FA, Hood DB, Yellin AE: VascularInjuries of the Extremities. In: Rutherford RB,Vascular Surgery. Philadelphia, WB Saunders,2000: 862-71.
Maracaibo, 22 de Octubre del 2.012.
Ciudadano