Conducta suicida previa.

Según un meta-análisis, intentos suicidas previos en la historia del paciente fueron reconocidos como el factor de riesgo que predice con más claridad la posibilidad de un futuro suicidio (Yoshimasu et al., 2008). En Europa se estimó que más del 50% de las personas que intentan suicidarse hace más de un intento suicida (Schmidtke et al., 1996). El riesgo de reincidir en la tentativa (Schmidtke et al., 1996; Tidelman et al., 2008) o incluso de consumar suicidio se mantiene elevado durante los 12 meses posteriores a la primera tentativa (Beautrais, 2003). Ese antecedente confiere un riesgo suicida que se estimó 30 veces más alto que en la población general, según un estudio realizado en Inglaterra (Cooper et al., 2005). Investigaciones en Finlandia reportaron que el riesgo suicida es extremadamente elevado inmediatamente después de una hospitalización por intento suicida (Haukka et al., 2008). Además, tratamiento psiquiátrico anterior, presencia de enfermedad somática e intención genuina de morir en el intento suicida previo sugirieron que el riesgo a largo plazo se mantiene alto durante más de una década (Suokas et al., 2001). Incluso se halló en ese país que los suicidios continúan acumulándose hasta casi cuatro décadas después del primer intento suicida (Suominen et al., 2004).

Por otra parte, un meta-análisis que indagó sobre la asociación entre conducta suicida paterna y riesgo suicida en hijos, reveló que, en efecto, la conducta suicida de los padres está asociada con un mayor riesgo de comportamiento suicida en los hijos. Los hallazgos sugirieron que el comportamiento suicida materno es un factor de riesgo más potente que el paterno, y que los niños son más vulnerables que los adolescentes y los adultos (Geulayov et al., 2012). En ese sentido, estudios prospectivos hallaron que en descendientes con riesgo de trastornos del estado de ánimo, la probabilidad de intento suicida es de entre 5 (Brent et al., 2015) a 6.5 veces mayor (Melhem et al., 2007), y casi 9 veces mayor en hijos de madres que alguna vez intentaron suicidarse en comparación con hijos de madres sin tendencias suicidas (Lieb et al., 2005).

56 3.1.3.2. Trastornos mentales.

3.1.3.2.1. Generalidades. De acuerdo a un meta-análisis, el suicidio es resultado de los trastornos mentales, debido a que prácticamente todos los trastornos psiquiátricos tienen un riesgo suicida aumentado, exceptuando el retraso mental y la demencia (Harris & Barraclough, 1997). En cambio, hay estudios que si bien señalaron que los trastornos mentales se encuentran entre los más fuertes predictores de suicidio (Nock et al., 2009) y de conductas suicidas (Nock et al., 2010), a su vez reconocieron que debido a los altos niveles de comorbilidad psiquiátrica, poco se sabe acerca de cuáles trastornos son singularmente predictivos de la conducta suicida. Estos estudios sugirieron que la mayor parte de las asociaciones comúnmente reseñadas se deben a trastornos que predicen la aparición de pensamientos suicidas (tal sería el caso de la depresión) más que predecir la progresión de pensamientos suicidas a intentos suicidas. En tanto que en los pocos casos en que los trastornos mentales predicen el paso desde pensamientos suicidas a intentos suicidas, serían significativos los trastornos caracterizados por ansiedad/agitación (p.e.: trastorno por estrés postraumático) y pobre control de los impulsos (p.e.: trastorno de conducta, trastorno por consumo de sustancias) (Nock et al., 2009, 2010).

De acuerdo a los resultados de meta-análisis sobre el tema, quienes consuman suicidio están afectados por algún trastorno mental, generalmente comórbido, en porcentajes que fueron señalados en 87% (Arsenault-Lapierre et al., 2004) a 91% de los casos (Cavanagh et al., 2003). En este sentido, un estudio realizado en Estados Unidos reportó altas tasas de presencia de trastorno mental y de trastornos comórbidos entre quienes realizaron intentos suicidas graves. Se halló que el 90.1% tenía algún trastorno mental al momento de la tentativa, y en el 56.6% de los casos padecían dos o más trastornos mentales. Conforme a ello se señaló que el riesgo suicida aumenta cuanto mayor es el número de diagnósticos psiquiátricos comórbidos, ya que sujetos con dos o más diagnósticos tenían 89.7 veces más de probabilidades de realizar un intento suicida grave que los que no tenían esos diagnósticos (Beautrais et al., 1996). Por su parte, un estudio realizado en Alemania halló que los sujetos con más de tres diagnósticos de trastorno mental tenían 18 veces más probabilidades de consumar suicidio que los sujetos sin diagnóstico (Wunderlich et al., 1998).

57 3.1.3.2.2. Trastornos del estado de ánimo. De los trastornos mentales asociados con suicidio, los más señalados suelen ser trastornos del estado de ánimo. Según amplias revisiones, la depresión es el trastorno más frecuente entre quienes mueren por suicidio, a nivel mundial (Hawton et al., 2013), y también se reportó entre los principales factores de riesgo suicida y de intento suicida en pacientes psiquiátricos de América Latina y el Caribe (Teti et al., 2014). Por otra parte, hay meta-análisis que destacaron la importancia del trastorno bipolar, en los subtipos I y II, en la contribución a la conducta suicida (Novick et al., 2010).

3.1.3.2.3. Trastornos de ansiedad. Sigue siendo un área controversial decidir si los trastornos de ansiedad son factores de riesgo para conducta suicida. Por una parte, estudios realizados en Estados Unidos informaron no haber detectado aumento significativo de riesgo suicida en pacientes con trastornos de ansiedad que no asociaran sintomatología depresiva (Beautrais et al., 1996). En ese mismo sentido, en ausencia de otros factores de riesgo no se halló asociación entre trastorno de pánico y conducta suicida (Warshaw et al., 2000). Por otra parte, en cambio, hay un amplio meta-análisis que si bien reconoce que reportes previos de riesgo suicida en pacientes con trastornos de ansiedad habían sido inconsistentes, no obstante advierte que el riesgo suicida en estos pacientes sería más alto de lo que se pensaba (Khan et al., 2002). Al respecto, los hallazgos de un estudio posterior realizado en Holanda mostraron que un trastorno de ansiedad preexistente es un factor de riesgo independiente para la posterior aparición de ideación e intentos suicidas en adultos (Sareen et al., 2005).

3.1.3.2.4. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. En general, hay consenso en señalar que el riesgo de suicidio es mucho mayor en la esquizofrenia que en la población general (Harris & Barraclough, 1997; Hawton et al., 2005). Los hallazgos de una revisión y meta-análisis destacan que el riesgo de suicidio en pacientes con esquizofrenia se relaciona menos con los síntomas psicóticos principales del trastorno (p.e.: las alucinaciones se asocian con un menor riesgo) y más con los síntomas afectivos, con la agitación o con la inquietud motora, y con la conciencia de que la enfermedad está afectando el funcionamiento mental. A su vez, señalan que algunos factores de riesgo de suicidio en esquizofrenia son similares a los de la población general. Así, por ejemplo, se menciona

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que el comportamiento suicida anterior es un factor de riesgo fuerte, y el uso indebido de drogas y los eventos de pérdida también parecen aumentar el riesgo. Los hallazgos más robustos fueron los que evidenciaron que el riesgo suicida está fuertemente asociado con trastornos afectivos comórbidos, síntomas afectivos específicos (agitación, sentimientos de inutilidad y desesperanza) y antecedentes de pensamientos suicidas, amenazas y actos suicidas no fatales (Hawton et al., 2005). Además de los mencionados, entre los factores de riesgo clínico para suicidio en esquizofrenia también se señaló al sexo masculino (Carlborg et al., 2010).

3.1.3.2.5. Trastornos relacionados con sustancias: trastornos por consumo de sustancias. De acuerdo a un meta-análisis reciente, hay evidencia suficiente de que el trastorno por consumo de alcohol aumenta significativamente el riesgo de ideación suicida, de intento suicida y de suicidio consumado (Darvishi et al., 2015). Una revisión halló que además del uso crónico de alcohol, el uso agudo del mismo también se asoció con conducta suicida (Cherpitel et al., 2004). Otra revisión señaló que trastornos psiquiátricos como psicosis, trastornos del ánimo y de ansiedad, junto con la susceptibilidad al estrés pueden aumentar el riesgo de comportamiento suicida, pero que también pueden tener influencias recíprocas con los patrones de consumo de alcohol. La retracción social, la ruptura de lazos sociales y la marginación social, los cuales son resultados comunes del abuso y de la dependencia del alcohol no tratados, pueden a su vez ser indicadores de un aumento del riesgo de suicidio (Pompili et al., 2010). Los resultados de un meta-análisis estimaron que el riesgo suicida en alcohólicos es seis veces superior al de la población general. En especial, la dependencia conjunta de múltiples sustancias se asoció a un riesgo de suicidio hasta veinte veces superior (Harris & Barraclough, 1997). En este sentido, un estudio realizado en Estados Unidos halló que la dependencia de drogas ilícitas y la depresión fueron más frecuentes entre sujetos que realizaron intentos suicidas con planificación − y estas tentativas se llevaron a cabo con mayor intencionalidad suicida, usualmente requiriendo tratamientos médicos −, mientras que intentos suicidas impulsivos fueron más probables de ser llevados a cabo por mujeres y personas con niveles más altos de agresión relacionada con el alcohol (Conner et al., 2006).

59 3.1.3.2.6. Trastornos de la conducta alimentaria. Revisiones sobre el tema destacan que el suicidio es una causa importante de muerte en trastornos alimentarios, principalmente en anorexia nerviosa (Franko & Keel, 2006; Pompili et al., 2006). Los datos relativos a suicidios en bulimia nerviosa y obesidad son todavía escasos y deben completarse más estudios de seguimiento a largo plazo antes de que el riesgo suicida en estos trastornos pueda ser comparado con el de anorexia nerviosa (Pompili et al., 2006). En cambio, los intentos suicidas son relativamente frecuentes en pacientes con bulimia nerviosa, aunque también lo son en pacientes con anorexia (Franko & Keel, 2006; Pompili et al., 2006). En ese sentido, un estudio reciente en Bélgica halló antecedente de intento suicida en el 11.8% de pacientes con trastornos alimentarios (Portzky et al., 2014).

Por otra parte, entre los correlatos clínicos de suicidalidad en trastornos de la conducta alimentaria se señalaron conductas de purga, depresión, abuso de sustancias, e historia de abuso físico y/o sexual en la niñez (Franko & Keel, 2006).

3.1.3.2.7. Trastornos de la personalidad. Una revisión sobre el tema destacó que entre pacientes con trastornos de personalidad que consuman suicidio, la mayoría de los casos corresponden a diagnósticos de trastorno límite, trastorno antisocial y, posiblemente, a trastornos de evitación y esquizoide (Duberstein & Conwell, 1997). Según un meta- análisis, el suicidio entre pacientes con trastorno límite de la personalidad es más frecuente que en la población general, y es más alarmante en las primeras fases de seguimiento que durante las fases crónicas de la enfermedad (Pompili et al., 2005). También se destacó que los trastornos de personalidad, especialmente el trastorno límite, tienen una particular relevancia en la conducta suicida, ya que pueden determinarla de varias formas: predisponiendo a trastornos mentales como depresión mayor o alcoholismo, conduciendo a problemas en las relaciones interpersonales y en el ajuste social, precipitando acontecimientos vitales indeseables o deteriorando la capacidad de afrontar un trastorno físico o mental (Duberstein & Conwell, 1997; Pompili et al., 2005).