Para la realización de esta investigación se realizó carta de solicitud formal para la extracción en sala de estadística y revisión de estos expedientes a la dirección municipal, se informó a cerca del estudio y garantizó que los números de expedientes, las historias clínicas y las fichas epidemiológicas de los pacientes serán únicas y estrictamente para fines del estudio e investigación
34 Operacionalización de la variable
Variable Concepto indicadores Escala/valor
Edad Tiempo en años transcurrido desde el nacimiento hasta el momento de la captación del paciente Años cumplidos <1 año 1-4 año 5-14 año 15-24 año 25-34 año 35-49 año 50 año y mas Sexo Es aquella condición de tipo orgánica que
diferencia al macho de la hembra u hombre y mujer Sexo Masculino Femenino Residencia
Sector geográfico donde el paciente refiere habitar y/o pasar la mayor parte del tiempo al momento de su captación. Sector de domicilio Sector I al Sector X Procedencia Clasificación de lugar de residencia según el grado de urbanización dado por las autoridades locales
Procedencia
Urbano Rural
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Ocupación
Es el oficio o profesión de una persona
independiente en el sector que pueda estar empleada Tipo de empleo Agricultor Ama de casa Estudiante No aplica institucional Años de vivir en el lugar.
La cantidad de años que ha permanecido en ese lugar. Años <1 años 1 -5 años 5-10 año >10 años Otro sitio de residencia en los últimos 5 años
Otro sitio de residencia en los últimos 5 años
residencia Si No Tipo de animales domésticos. Tipo de animales domésticos. Animales domésticos. Ninguno Uno Más que uno Donde permanecen estos animales
Sitio donde pasan la mayor parte del día.
Lugar Dentro de la casa En el patio Corral cerca de la casa ambulante
36 Síntomas Son elementos subjetivos, señales percibidas únicamente por el paciente. Síntomas Fiebre Dolor Prurito Asintomático No especificado Tipo de lesión
Son las manifestaciones objetivas clínicamente fiables y observadas en la exploración médica. Tipo de lesión Nodular Ulcerada Costrosa Mixta Tiempo de aparición
Es el tiempo en que tardo la lesión desde su
aparición hasta el día en que se realizó el diagnóstico. Tiempo de aparición Menor de 1 mes 2 a 5 meses Mayor o igual a 6 meses Numero de lesiones Es la cantidad de lesiones por leishmaniasis existentes al momento de la captación. Cantidad de lesiones Única De 2 a 5 Mayor de 5 Tamaño de la lesión Es el diámetro de la lesión a la hora de realizado el diagnostico Tamaño de la lesion < 2 cm 2-5 cm
37 >5 cm Localización de la lesión Es la localización anatómica de la lesión según las divisiones que pueden ser: región o miembros según nivel de interés Ubicación anatómica Cara Mucosas MSI MSD Tórax Dorso Abdomen MII MID Varias Otras Forma clínica Es un cambio anormal en
la morfología o estructura de una parte del cuerpo producida por un daño externo o interno. Tipo de lesión por leishmania. Cutánea mucosa Muco-cutánea Cutánea atípica Visceral Infección sobre- agregada Es la presencia d infección bacteriana en la lesión a la hora de su Infección sobre- agregada Si No
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diagnostico
Tratamiento previo
Son otras terapias
utilizadas antes de haber iniciado esquema ante la Leishmaniasis Tratamiento previo Si No Tratamiento actual Tratamiento instaurado para la lesión por leishmania Tratamiento Antimonio pentavalente Anfotericina B Respuesta al tratamiento Efectividad del tratamiento utilizado previo el tratamiento actual respuesta Adecuada No hubo respuesta Tiempo cura de la enfermedad Tiempo transcurrido desde el inicio del
tratamiento hasta que se cicatrizo por completo la lesión Tiempo de cura de la enfermedad < de 21 días De 21 día a 2 meses >de 2 meses No especificado Diagnóstico clínico al cumplir en tratamiento Es el diagnóstico con el que el paciente fue egresado al cumplir el esquema de tratamiento después del día 21.
Diagnóstico Cura total de la lesión
Con mejoría clínica Fracaso terapéutico.
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Medios diagnósticos utilizados
Son los procedimientos y materiales utilizados para hacer la identificación del parasito Medios diagnostico Frotis de la lesión Prueba de Montenegro Biopsia Resultado de la muestra Es el resultado obtenido después de haber practicado el proceder diagnostico Resultado Positivo Negativo Supervisión del tratamiento
Personal que aplico o superviso la aplicación del tratamiento desde el inicio hasta su conclusión
Supervisión Personal de salud
Líder
40 VIII. Resultados
Del año 2014 al año 2016, se estudiaron 58 pacientes con lesiones dérmicas compatibles clínicamente con Leishmaniasis. De estas el grupo de edad más frecuentes fue el de 15-24 años con 38 % (de todos los casos, seguido de los de 5-14 años con 22 %, los de 15-34 años fueron el 19 %, los pacientes menores de 4 años fueron 16 %y los mayores de 35 años solamente el 5 %. El 67 % son hombres y el 33% mujeres. La mayoría de los afectados procedían de área rural con 91 % y solamente un 9 % del área considerada urbana a nivel municipal. (Ver Tabla 1).
Los sectores donde más se encontró afectación son: Sector VIII con 29 %, ruta Boca de piedra (Sector V) con 23 % La Cruz centro (Sector VI) con 17 % y Sector III con 12 %. En cuanto a la ocupación se encontró que los agricultores son los más afectados por esta enfermedad, constituyendo el 35 % de los pacientes, seguidos por un 28 % que son estudiantes, el 15 % fueron amas de casa, un 15 % fueron niños por lo que se plasmaron en los resultados como No aplica y finalmente un grupo de trabajadores de instituciones con funciones de trabajo de campo que realizan visitas a las comunidades rurales que representan el 7 % (Ver Tabla 2)
En relación a los años que estos tenían de vivir en el lugar donde fueron afectados por esta enfermedad, se encontró que los que tienen entre 5 y 10 años representaron un 29 % (17), seguidos y con solo uno por ciento de diferencia, fueron los que tienen menos de 5 años con el 28 % (16), los que tienen entre 10 y 20 años fueron el 24 % (14) y, por último, los que vivían más de 20 años con un 19 % (11) de afectación. También se encontró que el 64 % (37) había migrado a otro sitio en los últimos 5 años y no migraron un 36 % (21). Los animales domésticos que estos referían tener fueron más de uno en un 84 % (49), ninguno en un 14 % (8) y con el mínimo de 2 % (1) a los que solo poseían uno. Pero, además, se encontró que estos animales permanecen ambulantes en un 83 %(49) no aplica en 13 % (8), en el patio viven 2% (1), y dentro de la casa 2% (1) (Ver Tabla 3).
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En cuanto a los síntomas más frecuentes presentados, el valor más alto correspondió a dato no especificado con un 50 %(29), seguido por el prurito en un 36 % (21), dolor en el lugar de la lesión con el 9 % (5) y asintomático que correspondió al 5 % (3). El tipo de lesión por orden de presentación fue; ulcerada con un 71 % (41), nodular con un 17 % (10), mixta en un 7 % (4) y costrosa con 5 % (3). A la hora de ser diagnosticado con Leishmaniasis, el 53 % (31) de los pacientes manifestaron haber tenido la lesión entre 1-5 meses de evolución, el 36 % (21) tenía menor a un mes, el 7 % (4) estaba entre los 6 meses y un año y solo el 4 % (2) mayor de un año (Ver Tabla 4).
La lesión fue única en un 61 % (35) de 2-3 cm en 29 % (17) y las lesiones eran 4 o más en un 10 % (6). El tamaño de estas oscila entre 2-5 cm en un 64 % (37), fue menor de 2 cm en un 33 % (19) y en 3 % (2) fue mayor a los 5 cm. Su localización más frecuente fue en MSD en un 22 % (13) en cara 15 % (9), varas partes del cuerpo en un 15 % (9), en el MII 14 % (8), en dorso 9% (5), MSI 9 %(5) y MID se presentó en un 9% (5), en otras partes del cuerpo 5 % (3) y en el tórax 2 % (1) (ver tabla 5).
La forma clínica presente en este municipio fue de la leishmaniasis cutánea predominando con un 98 % (57) y con cutánea difusa un 2 % (1) de todos los casos examinados. El 95 % (55) de las lesiones no presentaron infección sobre agregadas mientras que un 5 % (3) presento infección en el área en la lesión. Al 5 % (3) se le prescribió tratamiento previo al antiparasitario leishmanicida el otro 95 % (55) no fue tratado previamente. Se le aplico antimonio pentavalente (antimoniato de meglumina) al 100% (58) de los casos captados (ver tabla 6). La respuesta al tratamiento fue adecuada en el 98 % (57) y no hubo respuesta en el 2 % (1) de los pacientes que se le aplico este esquema, el 2 % (1) necesito un segundo esquema. La lesión se curó completamente en menos de 21 días en el 93 % (54) y no fue especificada en un 7 %(4) de estos. El diagnóstico clínico de egreso del programa al cumplir el esquema de tratamiento fue de 96 (56) % cura total de la lesión, 2 % (1) fue egresado con mejoría clínica y 2 % (1) fracaso terapéutico (ver tabla 7).
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Al 100 % (58) de los casos se les realizo frotis de la lesión. Los cuales el 100 % (58) resultaron positivos para leishmaniasis. El tratamiento fue supervisado por el personal de salud en un 7 % (4) y por líderes comunitarios en el 93 %(54) (ver tabla 8).
43 IX. Discusión y Análisis
Según las características clínicas y epidemiológicas de la Leishmaniasis en el municipio de la cruz de rio grande en el periodo de 2014-2016 se encontró que en su mayoría de los pacientes afectados fueron del grupo etáreos en edad económicamente activa lo cual se correlaciona con todos los estudios realizados en américa latina y Nicaragua a excepción de un estudio realizado en Barcelona el cual tuvo mayor número de casos en personas de la tercera edad.
El sexo más afectado en este estudio fue el masculino en igual forma como lo detallan los estudios realizados en otros países y en nuestra Región es más frecuente en hombres. Los sectores afectados por esta zoonosis son de áreas boscosas húmedas con población predominantemente agricultora y que están en convivencia continua con el vector los cuales se dedican a la agricultura como actividad básica de subsistencia seguido por estudiantes y luego las amas de casa al igual que los estudios realizados en Waslala y Murra.
Conforme al tiempo que estos tenían de vivir en el lugar predomino en los que tenían entre 5 a 10 años seguido de los que tenían menores de 5 años, además los afectados habían migrado en diferentes lugares, pero en el mismo municipio. Los animales domésticos presentes en los hogares de estos habitantes son varios en su minoría refirieron que tenían solo un animal lo cual ayuda a soportar este estudio ya que los demás estudios refieren que estos animales son los principales reservorios del parasito y que estos se mantienen ambulantes sin sitio exacto de permanencia.
La forma clínica presente que predomina en este municipio es la cutánea con lesión ulcerada y su síntoma principal a parte del no descrito fue el prurito lo cual se correlaciona con los estudios realizados a cerca de asta patología en diferentes lugares.
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En el momento del diagnóstico estos pacientes tenían entre 1 a 5 meses de evolución de la lesión lo cual también se relaciona con los estudios realizados en Murra y Nueva Segovia de Nicaragua y en un estudio realizado en Nueva Guinea. El lugar más frecuente de las lesiones por Leishmaniasis en estudios realizados refieren ser en los lugares de exposición a la picadura del mosquito lo cual se relaciona en este estudio en el cual las zonas anatómicas más afectadas fueron las mismas descritas en estos estudios en una minoría presentaron infección sobre-agregada.
Todos los pacientes sospechosos clínicamente se les realizo el frotis de la lesión en el cual todos los casos dieron positivos a la prueba esto según estudios revisados realizados en honduras refiere que se debe al tiempo de evolución de la lesión en los pacientes a la hora del diagnóstico el cual aumenta el nivel parasitario.
Los casos de Leishmaniasis con tratamiento previo fueron los equivalentes a los que presentaron infección sobre-agregada no se encontró estudios sobre esta entidad y muy pocas pacientes habían presentado esta patología anteriormente, así lo reflejan todos los estudios revisados.
El tratamiento de elección según OMS/OPS y normativas del Ministerio de Salud de Nicaragua es el antimoniato de meglumina lo cual se correlaciona con el estudio realizados en diversos países y en diferentes lugares de Nicaragua, encontrando que este fue el tratamiento aplicado a los pacientes según normativa del MINSA Nicaragua en nuestro caso.
La respuesta al tratamiento fue adecuada en su mayoría y no hubo respuesta en un paciente a estos se les administro segundo régimen de tratamiento al cual este fue favorable en su segundo esquema y fortalece teorías de estudios realizados en américa y otros países los cuales establecen que aún no se ha reportada resistencia a este tratamiento y que la cura total de la lesión se da en su mayoría
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en menos de 21 días. Además, solo un paciente se egresó con mejoría clínica y uno presento fracaso terapéutico.
El tratamiento fue supervisado por los líderes de salud y por el personal de salud solo fue supervisado en los pocos casos urbanos del total de los casos para esto no se relaciona con los demás estudios ya que estos fueron aplicados por el personal de salud y en este municipio es aplicados por líderes comunitarios los cuales fueron capacitados para captar y aplicar el tratamiento a los casos de sus respectivas comunidades, lo cual desfavorece decir que los casos de segundo régimen y fracaso terapéutico no haya sido por buena adherencia al tratamiento.
46 X. Conclusiones
1. Según los datos socio-demográficos de la población en estudio el grupo etáreos más afectado fue de 15 a 24 años de edad del sexo masculino con procedencia rural de ocupación predominantemente agrícola y en su mayoría del sector VIII.
2. Epidemiológicamente se identificó que la mayor parte de la población habían viajado a otro lugar en los últimos 5 años, que poseen varios animales domésticos en sus casas y que estos caminan ambulante.
3. La forma clínica más frecuente encontrada fue la leishmaniasis cutánea clásica con lesión ulcerada en el centro de esta, que presenta como síntoma principal el prurito, tiene una evolución de 1-5 meses en su aparición, en su mayoría son lesiones únicas con tamaño de 2-5 cm y que se localizan en aéreas expuestas, sin infección sobre-agregadas. El medio diagnostico utilizado en todos los casos fue el frotis de la lesión en el cual todos los casos dieron positivos. El tratamiento en todos los casos fue con antimoniato de meglumina (Glucantime) teniendo estos una respuesta adecuada al mismo, estos pacientes tuvieron un promedio de cura menor a 21 días con diagnóstico de egreso en cura total de la lesión. El tratamiento fue supervisado predominantemente por los líderes de salud de las comunidades.
47 XI. Recomendación
A las autoridades municipales del MINSA:
1. Se recomienda al equipo de dirección y encargado del programa de Leishmaniasis garantizar el cuido de los expedientes clínicos de estos pacientes.
2. Capacitar a la red comunitaria en general sobre esta enfermedad y sus medidas de prevención y aplicación del tratamiento.
3. Brindar charlas durante las brigadas médicas móviles y se realice la búsqueda y captación de casos nuevos para su detección temprana.
4. Que la ficha del programa de Leishmaniasis sea llenada en su totalidad para garantizar mejor flujo de la información, y darles seguimiento adecuado a estos pacientes.
A la comunidad:
1. Tomar las medidas preventivas establecidas por las autoridades ministeriales.
A la universidad:
1. Promover la realización de estudios para conocer mejor el comportamiento de esta patología tanto a nivel Municipal como a nivel Regional
48 XII. Bibliografía
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50 Anexos