Consideraciones metodológicas de los estudios descriptivos

Al analizar los primeros estudios epidemiológicos descriptivos de EM se observa una impor- tante heterogeneidad en la metodología empleada, fundamentalmente en el diseño, en las definiciones de caso, en las fuentes de información y en el tamaño de las poblaciones estudiadas. Además, la falta de estandarización de las tasas a poblaciones de referencia hace difícil la comparación entre distintas áreas geográficas. Un trabajo reciente concluyó que los resultados de los estudios publicados entre 1980 y 1998 mostraban un aparente gradiente latitudinal de incidencia, que desaparecía si para esos mismos estudios se calcu- laban tasas estandarizadas a la población europea y mundial (119).

En la actualidad, los estudios epidemiológicos descriptivos de EM son cada vez más nume- rosos y con metodología más rigurosa y, por tanto, sus resultados son más fiables y compa- rables entre regiones. Pese a ello, se enfrentan todavía a una serie de retos metodológicos li- gados a los cambios recientes en los planteamientos diagnósticos, que tienen repercusiones directas en la definición de caso de estos estudios. Así, el concepto de “caso incidente” y “caso prevalente” aplicado a la EM tiene una serie de matices que deben tenerse en cuenta.

Conceptualmente la incidencia representa el número de casos nuevosde la enfermedad

por unidad de tiempo en una población determinada. Generalmente se calcula como el número de casos nuevos en un año por 100.000 habitantes. En relación a la EM no existe un criterio único para establecer la aparición de un nuevo caso. Se puede considerar tanto el momento en que se diagnostica la enfermedad como el momento en que aparecen los primeros síntomas sugestivos de desmielinización que, tras un lapso variable de tiempo, son catalogados de EM. Teniendo en cuenta el significado de la tasa de incidencia que hace referencia a la fuerza etiológica de la enfermedad, el momento del diagnóstico no es etiológicamente relevante y no refleja la “intensidad de aparición” de la enfermedad. El momento de diagnóstico está de alguna manera artefactuado ya que viene determinado por la capacidad de detección de casos en un determinado lugar que, a su vez, depende de la cobertura sanitaria, el grado de entrenamiento de los neurólogos así como de los criterios diagnósticos empleados.

Los criterios diagnósticos de Poser que se habían manejado en los primeros estudios epide- miológicos tenían un lapso de tiempo entre la aparición de los primeros síntomas compati- bles y la confirmación del diagnóstico de EM habitualmente largo, con una mediana de 21 años reportada en Noruega en los años 1953-1957 comparada con una mediana de 1,3 en los años 2003-2007 (90). Esta exigencia temporal dificultaba la realización de estudios

de incidencia prospectivos que, para ser realmente exhaustivos, requerirían tiempos de seguimiento muy largos. Como alternativa, los casos incidentes se determinaban buscan- do retrospectivamente el momento del inicio de los síntomas a partir de una muestra de casos prevalentes. Este diseño posee dos grandes limitaciones. Por un lado, no se tienen en cuenta los casos que podían haber fallecido o abandonado la población de estudio antes del día de prevalencia. Por otro lado, los casos incidentes dependen de la exhaustividad de la detección de los casos prevalentes.

Actualmente, con la aparición de los criterios de McDonald 2005 y más aún con la modi- ficación de McDonald 2010, este lapso de tiempo se ha acortado mucho más (120). Esto abre una nueva posibilidad de diseñar estudios de incidencia prospectivos en los que se puede seguir al paciente desde la aparición de los síntomas hasta la confirmación diagnós-

tica para obtener una tasa ajustada al inicio (onset-adjusted incidence rate). Si se considera

el momento de inicio de los síntomas, la incidencia refleja con mayor fiabilidad el impacto de la enfermedad en una determinada comunidad y, si se determina sobre una población homogénea desde un punto de vista racial, puede orientar acerca de la posible influencia de factores ambientales. En la figura 3 se muestra gráficamente el concepto de “inciden- cia ajustada al inicio” frente a “incidencia ajustada al diagnóstico”. Los casos A y B serían incidentes en el año 2009 si consideramos la incidencia ajustada al inicio, pero el caso A sería contabilizado en el cálculo de incidencia de 2012 y el B en la de 2010 si calculásemos la incidencia al diagnóstico. El caso C sólo podría ser contabilizado en caso de calcular la incidencia de primeros brotes sugestivos de EM, pero no en la incidencia de EM confirma- da. Es posible que si el estudio se hiciera con un tiempo de seguimiento posterior a 2012, se podría llagar a confirmar el diagnóstico para el caso C y en ese caso contabilizaría en la incidencia ajustada al inicio de 2009.

Incidencia ajustada al inicio Incidencia al diagnóstico Caso A Caso B Caso C 2009 2010 2011 2012 No confirmado EM EM CIS CIS CIS

Figura 3. Incidencia ajustada al inicio e incidencia al diagnóstico: conceptos

De la misma forma, el concepto de “caso prevalente” de EM también se puede matizar. En general, los estudios de prevalencia determinan el número de pacientes con diagnóstico de EM el día de prevalencia establecido. Sin embargo, es posible que en el día de prevalencia existan pacientes que cumplan los criterios diagnósticos pero que todavía no se haya regis- trado como tal el diagnóstico. En un estudio realizado en Lanzarote en 1981, los autores reportaron haber identificado dos pacientes con EM con una prevalencia resultante de 3,3

Epidemiología de la Esclerosis Múltiple en Catalunya 40

por 100.000 habitantes. Durante un estudio realizado seis años después en la misma zona, se incluyeron nueve casos que supusieron una prevalencia considerablemente mayor (15 casos 100.000 habitantes) (121). Los autores de este último estudio destacaron que seis de los nueve pacientes ya cumplían criterios confirmatorios de EM en 1981, pese a que en aquel momento no habían recibido el diagnóstico. A raíz de estas observaciones, Poser

y colaboradores propusieron el concepto de Onset-adjusted prevalence, según el cual el

cálculo de la prevalencia debería incluir tanto los pacientes que hayan sido diagnosticados de la enfermedad, como aquéllos que tuvieran criterios diagnósticos pese a que todavía no hubieran recibido el diagnóstico el día de prevalencia (122).