1.1.- Diseño experimental y características de la muestra
El estudio pretende evaluar la prevalencia y severidad de las calcificaciones coronarias en pacientes con ERC y en tratamiento renal sustitutivo, y analizar los factores relacionados con el desarrollo de las mismas, en particular la expresión de Cbfa1. Asimismo, pretende estudiar si la presencia de las CAC tiene un valor pronóstico en cuanto a aparición de ECV o mortalidad en dicha población. Para estudiar la prevalencia y severidad de las CAC se diseñó un estudio observacional descriptivo transversal. Para el objetivo del estudio de valor pronóstico el diseño fue un estudio observacional longitudinal hacia delante en el que se realiza el seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio.
La muestra total de pacientes era heterogénea. Estaba compuesta por pacientes en terapia renal sustitutiva con hemodiálisis (HD) y pacientes en situación prediálisis (ERC estadios 4-5), siendo la proporción de pacientes en HD mayor. La pretensión era reclutar un número similar en ambos grupos, aunque al final no fue posible debido a la gran dificultad para el reclutamiento de pacientes ambulantes en general.
Ambos grupos eran equiparables en cuanto a edad, sexo y etiologia de la ERC. No así en cuanto a los diferentes tratamientos recibidos, ya que los pacientes en HD recibían más agentes estimulantes de la eritropoyesis, más quelantes de fósforo y más calcimiméticos. Asimismo, en estos pacientes predominaba la ingesta de sales de calcio, como quelante de fósforo, más que en el otro grupo. Eso concuerda con el conocimiento actual, teniendo en cuenta que a mayor reducción del filtrado glomerular, mayor anemia por diminución de la secreción de eritropoyetina endógena (61-62) y mayores trastornos del metabolismo mineral en forma de hiperparatiroidismo 2º, hiperfosforemia, hipocalcemia y déficit de vitamina D endógena (139).
La media de permanencia en tratamiento renal sustitutivo de nuestros pacientes fue de más de 2 años. Eso hace de nuestra muestra de pacientes una muestra prevalente, no incidente, en diálisis, lo que permitirá analizar el efecto de la terapia renal sustitutiva en sí sobre las variables predictoras de nuestro estudio. Cerca de la mitad de estos pacientes se dializaban con una membrana de alta eficacia dialítica, con una dosis de diálisis dentro de lo recomendado por las guías de terapia renal sustitutiva (la media de Kt/v fue de 1.4).
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Habitualmente, en la mayoría de los pacientes en HD se intenta conseguir un balance neutro de calcio al final de la diálisis, como medida para disminuir el riesgo de progresión de las calcificaciones vasculares. Para ello, y salvo situaciones especiales de hipocalcemia o hipercalcemia crónicas, donde se utilizan baños alto en calcio y bajo en calcio respectivamente; se suele utilizar un baño estándar en calcio (2.5 mEq/l). En nuestros pacientes, un 86 % se dializaban con un baño de diálisis estándar (normal en calcio).
Un hecho bien conocido en la actualidad es que la ERC está asociada, desde sus estadios iniciales, con la enfermedad vascular sistémica, y que ambos trastornos comparten factores de riesgo y mecanismos de progresión. En HD, además de los FRCV clásicos, predominan otros factores, los llamados factores emergentes y aquellos propios de la uremia (123, 145, 150). En nuestros pacientes, en general predominaban los FRCV clásicos y la enfermedad cardiovascular previa. Comparando ambos grupos, predominaba una mayor tasa de eventos cardiovasculares previos en los pacientes en HD, sobre todo a expensas de eventos trombóticos. Este aumento de eventos trombóticos en los pacientes en HD es relativo a las frecuentes trombosis del acceso vascular para diálisis o fístula arteriovenosa.
Analizando las distintas variables de laboratorio, los pacientes prediálisis tenían un perfil lipídico típico de la ERC, con aumento de colesterol total y de colesterol LDL, mientras que los pacientes en HD presentaban unos niveles de colesterol total más bajos, predominando la hipertrigliceridemia. Como se ha descrito previamente, la mayoría de los pacientes en HD no tienen niveles elevados de colesterol total y de colesterol LDL (140,141). De hecho, los niveles de colesterol total bajos en esta población, un hecho condicionado probablemente por la mala nutrición que caracteriza a estos pacientes, junto con la presencia de un estado inflamatorio crónico, suponen un aumento de riesgo de mortalidad (142-144). Además, esos pacientes tienen otras anomalías en el metabolismo lipídico, como niveles bajos de HDL y aumento de lipoproteinas de densidad intermedia (IDL) y de triglicéridos (140- 141).
1.2.- Limitaciones del estudio
El tamaño muestral puede afectar especialmente a los estudios multivariables. Según la prevalencia de mortalidad de nuestro estudio, el tamaño muestral idóneo tendría que haber sido en torno a 200 pacientes, y aunque no se pudo alcanzar ese tamaño que se pretendía desde un principio, el número de pacientes con el que se ha realizado el estudio puede
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considerarse apropiado para los objetivos que se plantearon, ya que para una mortalidad total del 20.6%, la proporción hallada en el presente estudio, el tamaño muestral es suficiente para precisar nuestro porcentaje real de mortalidad con un 6% de error o, lo que viene a decir lo mismo, con un 94% de confianza. Hay que destacar que en este estudio se han perdido solamente 4 pacientes, y que el grado de cumplimiento ha sido elevado.
Otra limitación es la heterogeneidad de la muestra. Se incluyeron pacientes en distintos grados de ERC y en terapia renal sustitutiva con HD, con los condicionantes que supone el propio tratamiento renal sustitutivo. Esto, añadido al limitado tamaño muestral, sobre todo en el caso del grupo prediálisis, limitará probablemente la interpretación de las diferencias halladas entre los grupos en cuanto, por ejemplo, a los determinantes de la calcificación coronaria.
Aunque en el diseño inicial del estudio se pretendía repetir tanto la determinación del calcio coronario mediante TCMC a los dos años, así como las distintas determinaciones analíticas, incluida la determinación de Cbfa-1 en los PBMC, para valorar la progresión de la calcificación coronaria y los mecanismos relacionados con ello, al final no fue posible por problemas logísticos. Eso dificulta en cierta medida las interpretaciones de aquellas asociaciones encontradas referentes a la etiopatogenia de las calcificaciones arteriales.