Consumo de tabaco

El humo del tabaco contiene tanto como 4.000 constituyentes químicos y su composición varia de manera sustancial, dependiendo del origen del tabaco y de la vía de consumo. Se han identificado cerca de 60 tóxicos en el humo de tabaco que incluyen el monóxido de carbono, amonio y carcinógenos conocidos como las nitrosaminas y los hidrocarbonos aromáticos policíclicos. Los efectos adversos del consumo de tabaco (CT) sobre la salud son en general aceptados y han sido bien documentados en sujetos con DM, ya que existen numerosas evidencias clínicas y epidemiológicas de que el CT está asociado con el desarrollo y progresión de las complicaciones macrovasculares y microvasculares en pacientes con DM. Sin embargo, su uso continúa siendo muy habitual, el principal problema es que produce adicción y la nicotina ha sido identificada como la sustancia presente en el humo del tabaco que causa esta adicción. El CT en España es un problema de Salud Pública importante, ya que su prevalencia es de alrededor del 35%. Al analizar la magnitud del problema en pacientes con DM nos encontramos con que, a pesar de la frecuente relación con el personal sanitario, la

prevalencia del CT en pacientes con DM es muy similar y en ocasiones superior a la descrita en la población general. En 1995, en Australia, se analizó en una amplia muestra poblacional de 9.402 sujetos la prevalencia del CT entre individuos mayores de 15 años con o sin DM, observando un porcentaje similar de fumadores entre los dos grupos, pero cuando se estratificó para la edad había una prevalencia más alta de fumadores con DM en sujetos menores de 40 años (55%), con relación a los sujetos del grupo sin DM (32%) (153). En España, existen muy pocos datos acerca de la prevalencia del CT en pacientes con DM, sin embargo extrapolando de los datos del estudio Diamante sobre la prevalencia de la ND en pacientes con DM1, se observó sobre un total de 1,882 pacientes, que un 40% eran fumadores activos, 12,2 eran ex-fumadores y 47,8 eran no fumadores (33).

Algunos grandes estudios prospectivos y poblacionales han permitido comprobar el papel favorecedor del CT en el desarrollo de DM2 en hombres y en mujeres. En el Physicians’Health Study, 21.068 varones fueron seguidos durante 12 años, y 770 nuevos casos de DM fueron registrados, después de ajustar para múltiples factores de riesgos, el riesgo relativo para el desarrollo de DM2 fue de 1,7 ( 95% de IC: 1,3-2,3) para fumadores actuales de > 20 cigarrillos/día y de 1,5 (95% de IC 1,0-2,2) para fumadores actuales < 20 cigarrillos/día comparados con los que nunca habían fumado (154). En el estudio Nurse’Health Study en 114,247 mujeres que fueron seguidas durante 8 años, se registraron 2333 nuevos casos de DM2 y después de ajustar para múltiples factores de confusión, el riesgo relativo para desarrollar DM2 en mujeres que fumaban > 25 cigarrillos/día comparado con mujeres que nunca habían fumado fue de 1,42 (95% de IC 1,18-1,72) (155). El mecanismo por el cual el CT incrementa el riesgo de desarrollar DM2 aún no se ha aclarado, sin embargo, algunos estudios experimentales han demostrado que el CT produce resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos, lo que junto con la estimulación de la liberación de hormonas contrarreguladoras, provocaría que los niveles de glucosa en el plasma se incrementen en aquellos sujetos susceptibles para el desarrollo de DM.

El CT es uno de los factores de riesgo modificables para el desarrollo de las complicaciones crónicas en la DM sobre el que se puede y debe intervenir. Numerosos estudios han valorado los efectos adversos del CT sobre la ND. Las primeras observaciones ya demostraron que el CT es más prevalente entre los pacientes con DM1 y DM2 con ND (microalbuminuria o proteinuria) (156;157). Christiansen et al, proporcionaron la primera evidencia de que los pacientes con DM1 fumadores tenían un mayor riesgo de desarrollar ND y esta observación fue

posteriormente confirmada en algunos estudios retrospectivos y prospectivos (158). La evidencia científica ha establecido al CT como un factor de riesgo independiente en el desarrollo de MIC (159-161), de progresión acelerada de microalbuminuria hasta proteinuria, es decir a ND (160;162), así como de progresión desde ND hasta enfermedad renal terminal (163). Se ha demostrado, que el impacto del CT sobre el riñón en pacientes con DM es independiente de la edad del paciente, de la duración de la enfermedad y del tipo de DM. Scott et al, en un estudio prospectivo en 943 pacientes con DM1 y normoalbuminuria al inicio del estudio, demostraron que el CT magnifica el efecto deletéreo del mal control glucémico, aumentando el riesgo de desarrollar microalbuminuria (164). En otros dos estudios prospectivos realizados por Chuahirun et al, el efecto negativo del CT fue confirmado, incluso en pacientes que recibían un óptimo tratamiento hipotensor en que se incluía un bloqueador del SRAA (165;166). Los mecanismos a través del cual el CT ejerce sus efectos adversos sobre la función renal en la DM no han sido aclarados, pero varios estudios han sugerido que el CT puede incidir sobre la PA, la hemodinámica renal o incrementando el EO, factores todos ellos que pueden estar involucrados en la patogenia de la ND (167-170). En la retinopatía diabética la relación del CT con su desarrollo es menos definida, sin embargo, existe información válida de una peor evolución de la retinopatía en pacientes fumadores con DM. Se ha hipotetizado que el CT disminuye el flujo sanguíneo al nivel de la retina, creando un ambiente hipoxico (isquémico), que a su vez es el principal estímulo para la síntesis del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) responsable de la neo-angiogénesis que se observa en la retinopatía diabética proliferativa (171;172).

El CT se ha demostrado como un factor aditivo en el riesgo de enfermedad CV en los pacientes con DM. En el estudio “Múltiple Risk factor Intervention

Trial” (MRFIT) se observó que los pacientes varones con DM, que consumían >26

cigarrillos/día presentaban un incremento del riesgo absoluto de 33,3‰ personas/año de mortalidad de origen CV, comparados con los pacientes no fumadores con DM (173). El estudio prospectivo (8 años de seguimiento) “World

Health Organization Multinational Study of Vascular Disease in Diabetics”,

mostró que el CT es significativamente asociado con un riego aumentado para EC, pero no de ACV, tanto en pacientes con DM1 y DM2 (174). En el DCCT, el CT no fue un factor de riesgo significativo para el desarrollo de eventos CV, sin embargo, los sujetos que participaron en este estudio fueron relativamente jóvenes, de tal manera, que este estudio no fue diseñado para evaluar de manera óptima el papel

del CT en el desarrollo de la enfermedad macrovascular (59). En pacientes con DM2, el UKPDS demostró claramente que el CT es un factor de riesgo significativo e independiente para EC, ACV y EVP (71;175;176). En un análisis reciente del anteriormente mencionado Nurse’Health Study, se observó una relación con el número de cigarrillos consumidos/día (dosis) y mortalidad, de tal manera, que el riesgo de mortalidad de cualquier causa es de 1,64 en mujeres con DM que fumaban entre 15-34 cigarrillos/día, y 2,19 en mujeres que fumaban más de 34 cigarrillos/día(177).

Actualmente, también hay datos que han demostrado que el cese del CT produce beneficios evidentes en cuanto a la reducción del riesgo del desarrollo de DM, de las complicaciones crónicas específicas de esta enfermedad, así como de la morbi-mortalidad CV originada por el tabaco. Un estudio Británico, con un seguimiento cercano a los 17 años, demostró en varones fumadores que el aumento del riesgo de desarrollar DM disminuía después de 5 años y se normalizaba 20 años después del cese del CT (178). Los datos del “Cancer

Prevention Study” fueron usados para analizar la correlación entre el CT y el

riesgo de desarrollar DM tanto en hombres como en mujeres, y observaron que el cese del CT producía que el riesgo de desarrollar DM se normalizara después de 5 años en mujeres y de 10 años en varones (179). En un estudio prospectivo con 359 pacientes con DM1, se detecto en el 20% de los 28 pacientes clasificados como ex-fumadores una reducción de la EUA durante el seguimiento de 2,4 años, sugiriendo un efecto beneficioso del cese del CT sobre la ND (160). Por otro lado, Stegmayr y cols, describieron en un grupo de 34 pacientes, que la mortalidad CV al año de ocurrir la enfermedad renal terminal era significativamente menor en ex–fumadores que en fumadores (180). Chuahirun et al, en un estudio prospectivo evaluaron el efecto del cese del CT en la evolución de índices de injuria renal (excreción urinaria del factor transformador del crecimiento β1,

albúmina y de colágeno tipo IV) en 80 pacientes con DM2 y microalbuminuria al mismo tiempo que estaban en tratamiento con IECAs. Los resultados de este estudio demostraron que el cese del CT disminuía la injuria renal (166). Yudkin et al, calcularon el beneficio teórico de diferentes abordajes para reducir los factores de riesgo CV, basados en los datos de mortalidad que se obtuvieron del estudio MRFIT. Este autor estableció que cese del CT en pacientes varones con DM prolongaría la expectativa de vida aproximadamente en 3 años (181). Subsecuentes análisis de la cohorte de pacientes del Nurse’Health Study revelaron que 10 años después del cese del CT, el riesgo de EC y de mortalidad se

normalizaba cuando se comparaba con mujeres con DM no-fumadoras(155). Chaturvedi et al. en un gran estudio prospectivo analizó los efectos del cese del CT sobre el riesgo CV en pacientes con DM. El riesgo de mortalidad en pacientes con DM ex-fumadores fue comparado con el riesgo en sujetos que nunca habían fumado. La mortalidad de cualquier causa fue cerca de un 50% más elevada en pacientes en los que el tiempo de abandono del CT estaba entre 1-9 años y 25% más elevada en pacientes que habían abandonado el CT más tiempo. Los resultados de este estudio muestran que el cese del CT reduce el riesgo de mortalidad en pacientes con DM. “ Sin embargo, este riesgo permanece muy elevado los primeros años después del cese del CT y es altamente dependiente de la duración del CT” (182).

De todo lo expuesto en esta sección se desprende que los pacientes con DM1 y DM2 son particularmente susceptibles a los efectos deletéreos del CT. Generalmente, la condición diabética per se, incluso en sujetos no fumadores es asociada con una exposición prolongada al estrés oxidativo, disfunción endotelial, dislipemia y hay suficientes razones para creer que el CT añadido a esta condición de elevado riesgo, explique el riesgo adicional de enfermedad CV y otras morbilidades que se observa en los pacientes con DM fumadores.

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